Даниелян М.Г. Анализ источников финансирования здравоохранения на современном этапе. Источники финансирования здравоохранения в рф Главными источниками финансирования здравоохранения являются

Финансирование здравоохранения осуществляется в основном по бюджетно-страховой системе. После 1993 г. в России действуют разные источники финансирования здравоохранения, которое в советское время считалось бесплатным.

Выступая на заседании Государственной Думы РФ 25 октября 2013 г., министр финансов РФ А. Г. Силуанов пояснил: «Мы переходим на страховые принципы. Деньги идут за пациентом из фонда страхования, куда бы он ни обратился, в какую бы поликлинику ни пришел, ему будет обеспечено финансирование из ФОМС» . Тогда же глава Счетной палаты РФ Т. Голикова отметила, что с 2014 г. качество медицинских услуг даже в Москве и Санкт-Петербурге может резко снизиться из-за проблем с финансированием .

Всемирная организация здравоохранения рекомендует формировать расходы федерального бюджета на здравоохранение с учетом трансфертов фонда ОМС. Однако в настоящее время из всех видов расходов ситуация с расходами на здравоохранение выглядит наиболее драматично. Сложности также связаны с реформированием системы здравоохранения, осуществлением перехода на страховые принципы, когда финансирование медицинских услуг должен будет обеспечивать фонд ОМС.

В гл. 11 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» указывается, что большая часть финансирования здравоохранения осуществляется за счет средств ОМС. Бюджетная система и система ОМС имеют федеральные и территориальные уровни.

Источниками финансирования в сфере охраны здоровья в соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» являются:

• 1) бюджетные средства федеральных, республиканских, местных бюджетов; средства, поступающие от государственных и общественных организаций;
• 2) средства системы ОМС от государственных и общественных организаций и других хозяйствующих объектов;
• 3) внебюджетные средства добровольного медицинского страхования, личные средства граждан, благотворительные взносы, средства государственных и муниципальных систем здравоохранения;
• 4) платная медицина;
• 5) доходы от ценных бумаг и кредитов, в первую очередь банков;
• 6) благотворительные фонды общественных организаций и граждан.

В зависимости от вида медицинской помощи определены несколько источников финансирования.

• 1. Первичная медико-санитарная помощь финансово обеспечивается за счет средств ОМС в рамках территориальных программ ОМС; бюджетных ассигнований федерального бюджета, бюджетов субъектов РФ, выделяемых на финансовое обеспечение территориальных программ государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, не включенной в территориальные программы ОМС; иных источников в соответствии со ст. 82, 83 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
• 2. Специализированная медицинская помощь финансово обеспечивается за счет средств ОМС в рамках территориальных программ ОМС; ассигнований бюджетов субъектов РФ в рамках территориальных программ государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, не входящей в территориальные программы ОМС; бюджетных ассигнований федерального бюджета, выделяемых медицинским организациям, подведомственным федеральным органам исполнительной власти (в части медицинской помощи, не входящей в базовую программу ОМС); иных источников в соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
• 3. Скорая медицинская помощь финансово обеспечивается за счет средств ОМС в рамках территориальных программ ОМС; ассигнований бюджетов субъектов РФ в рамках территориальных программ государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, не входящей в территориальные программы ОМС; бюджетных ассигнований федерального бюджета, выделяемых медицинским организациям, подведомственным федеральным органам исполнительной власти и включенным в перечень, утвержденный уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (в части медицинской помощи, не входящий в базовую программу ОМС.
• 4. Санаторно-курортное лечение финансово обеспечивается за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов, выделяемых для отдельных категорий граждан, установленных законодательством РФ;

и бюджетных ассигнований федерального бюджета, выделяемых федеральным органам исполнительной власти на оказание государственных услуг по санаторно-курортному лечению; иных источников в соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

• 5. Паллиативная помощь финансово обеспечивается за счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов РФ, выделяемых в рамках территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; иных источников.
• 6. Медицинская помощь населению отдельных территорий и работникам отдельных организаций финансово обеспечивается за счет средств ОМС в рамках территориальных программ ОМС и ассигнований федерального бюджета.
• 7. Медицинская помощь военнослужащим и приравненным к ним лицам, а также лицам, задержанным, заключенным под стражу, находящимся под арестом и т.д., финансово обеспечивается в соответствии с законодательством РФ.

Вопросы, связанные с финансированием здравоохранения субъектов РФ, регулируются договорами.

Согласно ст. 41 Конституции РФ медицинская помощь гражданам в учреждениях государственной и муниципальных систем здравоохранения оказывается бесплатно. В связи с этим Правительством РФ принимаются постановления, которыми утверждаются программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Такая программа была принята постановлением от 11.09.1998 № 1096. В постановлении от 24.07.2001 № 550 Правительство РФ утвердило изменения и дополнения к этой программе по формированию и экономическому обоснованию территориальных программ государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи. В постановлении Правительства РФ от 04.10.2010 № 782 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 год» также делался упор на формирование и экономическое обоснование территориальных программ государственных гарантий бесплатной медицинской помощи. Постановлением Правительства РФ от 19.12.2015 № 1382 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год.

В последние годы начиная с 2013 г. расходы федерального бюджета на здравоохранение сократились на 35% (с 515 млрд до 332 млрд руб.). Период планирования в области формирования в России государственного бюджета (в том числе и в части финансирования здравоохранения) в 2016 г. сокращен с трех лет до одного года. В 2016 г. расходы на здравоохранение по сравнению с предыдущим годом сократились на 7%. Количество больниц в стране, в глубинке и столице, уменьшилось на 40%, больничных коек стало меньше на 6%, поликлиник на 20%, закрылись многие медицинские пункты в деревнях и селах, хотя теперь они медленно, но восстанавливаются. Высокотехнологичная помощь для региональных учреждений, которой мы гордились, но некоторым данным, сократится в 4 раза, расходы на ее развитие сократятся в 2,5 раза .

По данным Минздрава России, несмотря на то что в России ежегодно выпускается примерно 24 тыс. врачей (из которых 8 тыс. не доходят до медицинских учреждений) , у нас десятилетиями не хватает врачей и среднего медперсонала, динамика обеспеченности их уже много лет носит отрицательный характер. Примечательно, что 30% медицинских работников - пенсионного возраста, около 60% - от 30 до 60 лет. Обеспеченность врачами участковой службы за 2012-2013 гг. сократилась на 8% . Естественно, что такое положение в сфере здравоохранения может привести к ухудшению здоровья граждан России и еще больше снизить общие показатели жизни населения.

Бесплатность при оказании медицинской помощи в настоящее время обеспечивается программами государственных и территориальных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, которым посвящена гл. 10 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Следует иметь в виду, что кроме медицинских организаций Минздрава России за счет бюджета функционируют и ведомственные медицинские учреждения министерств обороны, финансов, труда, энергетики, внутренних дел, иностранных дел, транспорта, налоговой службы и др. Имея еще и свои ведомственные дотации, они богаче лечебных учреждений общей системы здравоохранения. Поэтому появились и упорядочиваются платное обслуживание и сервисные услуги, нуждаются в увеличении льготы отдельным категориям граждан, а также система медицинского страхования.

Что касается финансового обеспечения медицинского и фармацевтического образования, а также научных исследований в сфере охраны здоровья, то их финансовое обеспечение осуществляется в соответствии с законодательством РФ.

В Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ст. 80) перечислены виды услуг медицинской помощи, за которые недопустимо взимать с граждан плату. Это все основные виды медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь, специализированная, замена лекарств на более дорогие в случаях непереносимости, индивидуальная палата в случаях тяжести заболевания или по эпидемиологическим показаниям, транспортные услуги при обследовании, которое лечебное учреждение у себя не проводит, а также бесплатное пребывание родителя или законного представителя в больнице с ребенком младше трех лет.

Из федерального бюджета финансируются все федеральные и реабилитационные центры, федерально-целевые программы («Сахарный диабет» и др.). Из бюджетов субъектов РФ и фонда ОМС финансируются специальные диспансеры, дома ребенка, наркологическая, кожно-венерологическая службы, переливания крови, по лечению синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД), дорогостоящие виды диагностики и лечения, льготное снабжение лекарствами и научные медицинские учреждения.

Итак, большая роль в обеспечении бесплатной медицинской помощи принадлежит органам государственной власти субъектов РФ, которые устанавливают: порядок и условия, критерии качества и доступности, перечни заболеваний и видов медицинской помощи, предоставляемой бесплатно за счет консолидируемого бюджета; перечни лекарственных препаратов и медицинских изделий, отпускаемых бесплатно или с 50%-й скидкой в соответствии с перечнем групп населения; задания медицинским организациям, участвующим в реализации территориальных программ государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, и нр. В целях безопасности государство оставило на своем обеспечении важнейшие виды помощи при заболеваниях, передающихся половым путем, при туберкулезе, СПИДе, психических расстройствах и наркологических заболеваниях; скорую помощь и высокотехнологичную дорогостоящую медицинскую помощь. За неработающее население платит государство. Глава Счетной палаты Т. Голикова указала один из скрытых резервов финансирования. Она утверждает, что есть масса неэффективных инвестиционных проектов, финансируемых за счет бюджета. Поэтому часть средств из других отраслей экономики, которые не умеют рационально тратить государственные средства, можно было бы перенаправить на здравоохранение

Финансированием называется любое предоставление финансовых ресурсов экономическим субъектам ­отраслям и сферам хозяйства страны, регионам, предприятиям, предпринима­телям, населению и его отдельным группам, а также целевое выделение таких средств для осуществления программ или экономических и социальных ме­роприятий.

Говоря о финансировании, часто привязывают его к источникам финансо­вых ресурсов:

Бюджетным финансированием называют финансирование из средств бюджетов государства, регио­нов, муниципалитетов.

Самофинансирование – этофинансирование экономической деятельности из собственных источников.

В ряде случаев финансирование одной организа­ции, фирмы может осуществляться другой организацией или фирмой, кото­рую называют спонсором. Спонсор может предоставлять денежные сред­ства:

· на безвозмездной, благoтворительной основе,

· и в форме кредита, подлежащего возврату и еще и с процентами.

Финансовые ресурсы ЛПУ различаются по:

1. источникам формирования –

a. внутренние и

b. внешние;

2. срокам –

a. долгосрочные (в форме основных средств) и

b. краткосрочные (текущей деятельности);

3. принадлежности –

a. собственные и

b. заемные.

Собственные средства - это сумма денежных ресурсов, которые находятся в хозяйственном обороте и принадлежат ЛПУ.

Заемные или привлеченные - это денежные ресурсы, которые временно находятся в распоряжении наряду собственными средствами, но не принадлежат медицинскому учреждению.

Источники заемных средств - кредиты, собственные долговые обязательства.

Источники собственных средств - уставный капитал, добавленный капитал, резервный капитал, нераспределенная прибыль, целевое финансирование.

С целью равномерного включения пред­стоящих расходов в издержки производства или обращения в организациях должны создаваться резервы. ЛПУ может создавать резервы на предстоящую оплату отпусков сотрудникам, выплату ежегодного вознаграждения за выслугу лет, выплату вознаграждения по итогам работы за год, на ремонт основных средств, покрытие иных предвиденных затрат и на другие цели, предусмот­ренные законодательством РФ.

Внешние источники финансирования - это теку­щие, периодические поступления денег или других видов денежных средств на счета медицинских организаций в виде оплаты оказывае­мых услуг, разных видов финансовой помощи, субсидий, кредитов, которые служат основными источниками пополнения финансовых ресурсов;

Внутренние источники финансирования - накопленные собственные денежные средства.

К основным внешним источникам финансирования медицинского учреждения относятся:

1. средства бюджетов всех уровней,

2. средства ОМС,

3. средства юридических лиц,

4. средства общественных организаций,

5. личные средства граждан,

6. иные источники, не запрещенные законодательством.

К собственным денежным средствам относятся:

1. деньги на счетах в банках и в кассе,

2. ценные бумаги (акции, облигации, векселя, приобретенных на финансовых рынках, и самостоятельно выпущенные ценные бумаги);

3. средства, находящихся в обороте,

4. ликвидные средства в виде естественных ценностей, которые могут быть легко обращены в деньги пу­тем продажи.

4. Особенности отдельных источников финансирования учреждений здравоохранения .

Финансирование здравоохранения Российской Федерации осуществляется в соответствии с законом РФ «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан».

Внешние источники финансирования здравоохранения РФ (рис. 1.1):

1. Средства бюджетов всех уровней (федерального, субъектов РФ и местных - муниципальных) - это финан­сирование в форме бюджетных ассигнований, безвозмездно вы­деляемых для финансового обеспечения деятельности бюджетных лечебно-­профилактических учреждений.

Различают:

· прямое финансирование – это непосредственное выделение денежных средств, поступающих на счет медицинской организации.

· косвенное финансирование – это предоставление налоговых льгот, полное или частичное освобождение от платежей в бюджет, получение дотаций в виде возможности приобретения товаров по ценам, ниже рыночных, предоставление бесплатных услуг, снижение таможенных пошлин.

Прямое финансирование применяется по отношению к государственным и муниципальным лечебно-профилактическим учреждениям.

Косвенное бюджетное финансирование применяется по отношению к государственным, муниципальным и так же частным лечебно-профилактическим учреждениям. Им предоставляются налоговые льготы, сдаются в аренду объекты государственной и муниципальной собственности по льготной цене, выделяются земельные участки.

2. Средства обязательного медицинского страхования - представляют одну из разновид­ностей финансов внебюджетных социальных фондов. Признаки:

· средства ОМС со­здаются в государственно-установленном порядке посредством нормативных отчислений из фонда оплаты труда любых организаций,

· представляет собой перераспределение де­нежных средств, при котором часть средств, заработанных трудовыми коллек­тивами, работниками, изымается из фонда оплаты труда и направляется во внебюджетный фонд обязательного медицинского страхования.

· в последую­щем эти денежные средства передаются лечебно-профилактическим учрежде­ниям в виде оплаты оказываемых ими населению медицинских услуг.

3. Средства юридических лиц - финансирование организаций здравоохранения со стороны предприятий, организаций, учреждений, предпринимательских структур разных отраслей и форм собственности. Осуществляется в разных формах.

Это может быть:

· финансирование посредством добровольного медицинского страхования работников данного предприятия за счет средств предприятия через государственную или частную страховую компанию. В та­ком случае финансирование проводит страховая компания в пределах и на условиях, установленных договором страхования;

· финансирование посредством оплаты оказанных услуг . В этом случае предприятие заключает прямой договор с организацией здравоохранения об оказании ме­дицинских услуг работникам предприятия на платной основе.

· финансирование путем перечисления благотворительных взносов. Предприятия и предприниматели, обладающие свободными денежными сред­ствами, выступают в роли меценатов, благотворительных организаций, спонсоров, предоставляющих финансовые ресурсы лечебно-профилактическим учреждениям путем прямого перечисления, в виде льготных кредитов или на иных приемлемых условиях.

4. Средства общественных организаций – это финансирование медицинских организаций путем перечисления благотворительных взносов общественными организациями (добровольными обществен­ными объединениями, ассоциациями, фондами, религиозными организация­ми, партиями, благотворительными организациями, отечественными и зарубежными).

Финансирование происходит путем безвозмездного перечисления денежных средств определенным организаци­ям здравоохранения для целевого использования по назначению, установлен­ному владельцами выделяемых средств.

5. Личные средства граждан - являются значительным субъектом финансирования медицинских органи­заций со стороны населения в лице граждан, заботящихся о собственном здоровье и о здоровье членов семьи, близких людей.

Финансирование происходит путем:

· добровольного страхования здоровья, передавая денежные средства через страховые компании организациям здравоохранения в соответствии со страховым полисом,

· оплаты медицинских услуг , приобре­таемых лекарственных средств и других средств лечения,

· перечисления благотворительных взносов организациям здравоохра­нения.

6. Иные источники, не запрещенные действующим законодательством - организации здравоохранения могут привлекать денежные средства в виде кредитов, ссуд , предоставляемых кредитными учреждениями (банками и другими финансовыми институтами) на определенный срок на возмездной основе, под проценты.

Кроме того, ЛПУ могут пополнять собственные средства.

Источники пополнения собственных средств организаций здравоохранения :

1. отчисления из полученной учреждением прибыли от коммерческой деятельности (разность между доходами от деятельности и затратами на нее),

2. амортизационные отчисления (часть дохода организации, выделяемая на становление износа основных средств).

Следует стремиться, чтобы пополнение собственных средств возмещало их расходование или даже превышал­о его, так как величина собственных средств - важный критерий устойчивос­ти организации, учреждения.

Этому способствуют:

· рациональное использование финансовых ресурсов , при котором собственные средства не только не умень­шаются, но увеличиваются;

· если медицинская организация не получает прямой прибыли от основной деятельности, функционирует как некоммер­ческая организация, она способна наращивать собственные средства путем экономии, снижения расходов труда, материалов, энергии, оборудования за счет рациональной организации лечебного процесса;

· осуществление , наряду с основной деятельностью, финансируемой из внешних источников, дополнительной профильной деятельности , приносящей доходы, способно повышать объем располагае­мых финансовых ресурсов, повышать финансовую устойчивость, увеличивать оплату труда персонала.

Государственное финансирование здравоохранения обеспечивается за счет бюджетных средств и средств ОМС.

За счет средств бюджета субъекта РФ и бюджетов муниципальных образований, входящих в его состав (далее – бюджетов), гражданам предоставляется:

– скорая медицинская помощь;

– медицинская помощь, оказываемая в специализированных диспансерах, больницах (отделениях, кабинетах) при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, СПИДе, психических расстройствах и расстройствах поведения, наркологических заболеваниях, врожденных аномалиях развития, деформациях и хромосомных нарушениях у детей, отдельных состояниях, возникающих в перинатальном периоде;

– отдельные виды помощи незастрахованным гражданам и лицам, не имеющим (не представившим) полиса ОМС в течение всего периода лечения;

– высокотехнологичные (дорогостоящие) виды медицинской помощи, дорогостоящее лекарственное обеспечение.

За счет средств бюджетов также осуществляются льготное лекарственное обеспечение и протезирование, финансирование медицинской помощи, оказываемой фельдшерско-акушерскими пунктами, хосписами, больницами сестринского ухода, лепрозориями, трахоматозными диспансерами, центрами по борьбе с синдромом приобретенного иммунодефицита, центрами медицинской профилактики, врачебно-физкультурными диспансерами, отделениями и центрами профпатологии, детскими и специализированными санаториями, домами ребенка, бюро судебно-медицинской экспертизы и патологоанатомической экспертизы, центрами экстренной медицинской помощи, станциями, отделениями, кабинетами переливания крови, санитарной авиацией, центрами планирования семьи и репродукции. Кроме того, за счет бюджетов финансируется содержание зданий, сооружений, оборудования, оплата услуг транспорта, связи, коммунальных, хозяйственных и прочих текущих расходов государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь по ТПОМС.

Средства бюджетной системы расходов на здравоохранение перечисляются из всех звеньев бюджетной системы. За счет федерального бюджета финансируются крупнейшие медицинские центры, клиники, больницы федерального значения, научные учреждения, ведомственные медицинские учреждения.

Из региональных бюджетов финансируются республиканские, краевые, областные медицинские учреждения, противоэпидемические мероприятия и др.

Главным, наиболее весомым источником бюджетного финансирования здравоохранения являются местные бюджеты. По каналам этих бюджетов финансируется массовая сеть лечебно-профилактических учреждений – больниц, поликлиник, амбулаторий и т.д. Именно о состояния доходной базы местных бюджетов зависит уровень финансового обеспечения и состояния медицинского обслуживания населения. Структуру источников бюджетного финансирования характеризуют данные таблицы 1.3.1.

Таблица 1.3.1. Распределение бюджетных расходов на здравоохранение между звеньями бюджетной системы

Бюджетные средства являются наиболее крупным источником финансирования здравоохранения. Они в значительной мере обеспечивают выполнение гарантий государства на получение население бесплатной медицинской помощи. Эти гарантии зафиксированы в ст. 41 Конституции РФ, где указывается, что «медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно».

Для обеспечения гарантий и обязательств государства по медицинскому обслуживанию населения впервые постановлением Правительства РФ от 11 сентября 1998 г. №1096 была утверждена «Программа государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью на 1999 г.». В этой Программе был сохранен перечень видов медицинской помощи, сложившийся в советское время. Кроме того, были установлены показатели размеров медицинских услуг, которые должны финансироваться государством. Например, в расчете на 1000 человек число вызовов скорой помощи было установлено 340; число койко-дней в больницах – 2901,5; число врачебных посещений в поликлиниках – 9198 и т.д. Таким образом, в Программе была определена сумма требуемых здравоохранению финансовых ресурсов для покрытия затрат, связанных с предоставлением бесплатной медицинской помощи. На основании данной программы ежегодно принимается годовая Программа государственных гарантий, в которую исходя из медицинской ситуации и экономических возможностей вносятся коррективы.

Условия и порядок оказания бесплатной медицинской помощи определяется Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации по согласованию с ФФОМС.

Базовая программа государственных гарантий включает в себя:

· перечень видов медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно в рамках Программы государственных гарантий;

· базовую программу ОМС;

· нормативные показатели объема медицинской помощи, оказываемой населению бесплатно в рамках Программы государственных гарантий;

· подушевой норматив, используемый для финансирования здравоохранения с целью покрытия всех затрат, связанных с оказанием бесплатной медицинской помощи в соответствии с гарантированными нормативными показателями ее объема.

Финансирование Программы государственных гарантий осуществляется из следующих источников:

Из средств бюджетов здравоохранения всех уровней;

Из средств фондов ОМС;

Из других источников поступления средств в здравоохранение.

Нормативные показатели объемов медицинской помощи, оказываемой населению бесплатно в рамках Программы государственных гарантий, используются в качестве основы для формирования расходной части федерального, региональных и местных бюджетов здравоохранения, а также федерального и территориальных фондов ОМС.

Используя базовую программу государственных гарантий, региональные органы управления создают и затем утверждают территориальные программы государственных гарантий.

Территориальные программы государственных гарантий могут включать дополнительные виды и объемы бесплатной медицинской помощи, которые должны финансироваться субъектами Российской Федерации за свой счет и с учетом своих финансовых ресурсов.

Ежегодные соглашения между Министерством здравоохранения Российской Федерации, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и региональными органами управления используются в качестве механизма выравнивания условий финансирования вышеназванных программ.

Министерство здравоохранения Российской Федерации и Федеральный фонд обязательного медицинского страхования по согласованию с Министерством финансов Российской Федерации, разработали и утвердили «Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью».

В рамках Программ государственных гарантий разрабатываются подушевые нормативы финансирования здравоохранения, которые определяются как показатели затрат, рассчитываемые на одного человека и используемые для того, чтобы показать распределение финансовых ресурсов здравоохранения, полученных из всех источников, необходимых для финансирования расходов на оказание бесплатной медицинской помощи населению.

В рамках территориальных программ государственных гарантий органы управления субъектов Российской Федерации формируют подушевые нормативы, принимая во внимание нормативы стоимости всех видов бесплатной медицинской помощи, рассчитанные ими в соответствии с федеральными методическими рекомендациями по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью.

Региональные органы управления ежегодно формируют территориальные программы государственных гарантий, в которых имеются следующие разделы:

· перечень видов и объемов бесплатной медицинской помощи, предоставляемой населению в рамках Программы государственных гарантий и финансируемой за счет средств бюджетов здравоохранения всех уровней;

· перечень видов и объемов бесплатной медицинской помощи, предоставляемой населению в рамках Программы государственных гарантий и финансируемой за счет средств бюджетов ОМС;

· перечень лечебно-профилактических учреждений, финансируемых за счет средств бюджета здравоохранения;

· перечень лечебно-профилактических учреждений, финансируемых за счет средств фондов ОМС;

· рассчитанный итоговый объем медицинских услуг, оказываемых в рамках территориальной программы государственных гарантий и итоговая стоимость программы;

· виды и объем бесплатной медицинской помощи, предоставляемой муниципальными лечебно-профилактическими учреждениями и финансируемой за счет средств бюджета здравоохранения и фондов ОМС, и в рамках муниципальной части территориальной программы государственных гарантий;

· план реализации «государственного и муниципального заказов»;

· перечень наиболее важных лекарственных средств, предметов медицинского назначения и материалов, используемых в рамках Программы государственных гарантий;

· условия и порядок оказания бесплатной медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации;

· итоговая стоимость утвержденной территориальной программы государственных гарантий, включая территориальную программу ОМС.

Программы государственных гарантий исходя из имеющихся финансовых возможностей и потребностей в медицинских услугах регламентируют объемы медицинской помощи и затраты на ее оказание.

Размеры и структура медицинской помощи задаются утвержденными на федеральном уровне нормативами объемов бесплатной медицинской помощи в расчете на 1000 человек. Эти нормативы могут быть уточнены в регионах с учетом их демографической структуры населения, потребностей в медицинских услугах, уровня медицинского состояния территории и т.д.

Единицами объемов медицинских услуг приняты: в больницах – койко-день, в амбулаторно-клинических – врачебное посещение, вызов скорой медицинской помощи.

В объем финансовых ресурсов, необходимых для реализации Программы государственных гарантий, зависит и от величины денежных затрат на единицу объема медицинских услуг.

В Программах устанавливаются следующие нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинских услуг:

Стоимость одного дня лечения в больнице;

Стоимость одного посещения в поликлинике;

Стоимость одного вызова скорой медицинской помощи;

Стоимость одного койко-дня.

Финансовые нормативы рассчитываются с учетом: результатов анализа расходования бюджетных средств за предыдущий период; индексов-дефляторов на планируемый период; территориальных коэффициентов удорожания, установленных Минэкономразвития РФ.

Планирование государственных гарантий в здравоохранении осуществляется на федеральном, региональном, муниципальном уровнях и в медицинских учреждениях.

На федеральном уровне разрабатывается Программа государственных гарантий и методика формирования и обоснования Программы государственных гарантий. При этом определяется:

Виды медицинской помощи и заболевания, включенные в Программу государственных гарантий;

Минимально гарантируемые объемы медицинской помощи;

Нормативы финансовых затрат на единицу объемов медицинской помощи.

На региональном уровне разрабатывается Территориальная программа государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью. При этом устанавливаются территориальные нормативы медицинской помощи и территориальные нормативы финансовых затрат на единицу медицинских услуг.

На муниципальном уровне формируется муниципальный заказ, обеспечивающий реализацию Программы государственных гарантий в муниципальном образовании. На основе объемов медицинской помощи, реализуемых субъектом РФ с учетом нормативов финансовых затрат, а также предложений медицинских учреждений формируется финансовый план оказания медицинской помощи населению в медицинских учреждениях муниципального образования, а также заказ на получение жителями медицинской помощи за пределами территории проживания.

Сформированный муниципальный заказ согласовывается в органах управления субъекта РФ. Если после признания его параметров субъектом РФ в муниципальном образовании имеются дополнительные ресурсы, то муниципальный заказ может быть увеличен сверх территориальной программы государственных гарантий.

На уровне медицинских учреждений разрабатываются предложения по использованию их мощностей для реализации муниципального заказа. Согласованные показатели муниципальных заказов служат основой для формирования бюджетных заявок муниципальным бюджетам и системе ОМС.

В настоящее время в литературе рассматривается три основных типа финансирования здравоохранения, но в классическом виде не встречаются ни в одной стране. В каждой стране есть индивидуальная модель обеспечения нужд здравоохранения, в которой сочетаются элементы разных типов. В России бюджетное обеспечение превалирует над финансированием за счет системы ОМС, но в последние годы наблюдается четкая тенденция перемещения роли обязательного медицинского страхования на ведущие позиции.

В качестве экономического посредника на рынке медицинских услуг выступает территориальный фонд ОМС.

Субъекты федерации средства, собранные от фондов ДМС, переводят в фонды ОМС следующим образом: 40 % - в Федеральный фонд ОМС, а 60% - в свой территориальный фонд ОМС. Кроме этого, территориальный фонд ОМС получает средства из Федерального фонда ОМС. Полученные средства, составляющие территориальный фонд ОМС, распределяются следующим образом:

5 % оставляет территориальный фонд ОМС для собственных нужд (ведение дел, зарплата сотрудникам и т. д.);

15 % средств поступают в Страховой запас средств для фиксирования медицинской помощи при непредвиденных, обстоятельствах;

80 % средств передаются страховым компаниям, которые для целей (ведения дел) оставляют 2 %, остальные 78 % используют для финансирования ЛПУ.

Фонды ДМС в РФ также выступают в качестве посредника на рынке медицинских услуг. Средства, собранные по индивидуальным договорам пациентов с фондом ДМС, используются следующим образом:

5 % передаются для дополнительного финансирования бюджетно-страхового здравоохранения административной территории, на которой фонд ДМС находится;

20 % территориальный фонд ДМС оставляет для собственных нужд;

75 % используются для персонального финансирования лечения владельцев страхового полиса в соответствии с условиями договора.

Основные задачи фонда ДМС:

 улучшать финансирование здравоохранения;

 защищать больного от злоупотребления медицинских работников.

Источниками финансирования могут быть:

1. Общие налоговые доходы всех видов и уровней.

2. Целевые налоговые поступления.

3. Целевой взнос на обязательное медицинское страхование (или налог на заработную плату).

4. Личные средства граждан и иные источники.

Система, базирующаяся на общих налоговых доходах, называется бюджетной.

Системы, основанные преимущественно на целевом взносе на медицинское страхование, получили название систем обязательного медицинского страхования.

Личные средства населения как основной источник оплаты медицинской помощи являются основой частной системы финансирования. Ни в одной стране не существует в чистом виде бюджетной, страховой или частной системы финансирования.

Помимо финансирования из налогов здравоохранение должно иметь и другие источники поступления финансовых средств: акцизные сборы, налоги и штрафы, устанавливаемые на табачные изделия, алкогольные напитки, экологические нарушения, игорный бизнес и другие виды деятельности, оказывающие неблагоприятное влияние на здоровье.

Старение населения стало важнейшей социально-демографической проблемой в развитых странах. С одной стороны, происходит рост спроса на медицинские услуги, а с другой - увеличение демографической нагрузки на работающих, что осложняет проблему финансирования здравоохранения. Увеличение спроса на медицинские услуги вызвано так же развитием современных технологий, которые дают новые возможности в области лечения различных заболеваний, и соответственно, почву для появления новых ожиданий со стороны населения.

Источники финансирования медицинской деятельности.

1.бюджетное финансирование;

2.страховые взносы ОМС;

3.страховые взносы ДМС;

4.платные услуги;

5.доходы от ценных бумаг;

6.безвозмездные взносы и пожертвования;

7.иные источники, не запрещенные законодательством. На данный момент средств из бюджета катастрофически не хватает. Бюджетное финансирование осуществляется не в полной мере, т.е. уровень средств очень низок, а список заболеваний, по которому происходит бюджетное финансирование, очень мал.

Финансирование ЛПУ в системе ОМС осуществляется по нескольким схемам:

1) по смете, представленной ЛПУ;

2) за каждого пролеченного больного;

3) по конечному результату (медицинская эффективность).

В настоящее время все большее распространение получает принцип оплаты за каждого пролеченного больного с учетом степени его излечения и экономической эффективности деятельности ЛПУ. Это содействует более эффективному использованию денежных средств.

№39 Метод минимизации затрат

Данный метод сводит принятие решения к простому выбору наиболее дешёвого варианта, но вовсе не ограничивается лишь оценкой затрат. Для формирования квалифицированного мнения о преимуществах того или иного варианта необходимо быть уверенным, что различий результатов вариантов нет или, что эти различия несущественны.

На уровне учреждений здравоохранения метод минимизации затрат при государственных или муниципальных закупках однотипного оборудования, продуктов питания, лекарственных препаратов. В последние годы совершенствуется законодательство в этой области, что существенно облегчает задачу применения этого метода на практике. Экономия от проведения конкурсных и котировочных процедур бывает весьма существенной.

Метод минимизации затрат может применятся и при разработке медико - экономических стандартов (протоколов) лечения отдельных заболеваний. Для этого должно создаваться несколько вариантов стандарта лечения:

Простой (минимальный) - с применением простейших лекарств, простейших операций и манипуляций и минимумом диагностических исследований на простой диагностической аппаратуре.

Сложный (расширенный) - с применением максимально эффективных схем лекарственного лечения, применением манипуляций и оперативных вмешательств по последнему слову достижений медицинской науки и возможностей оборудования мирового класса.

Оптимальный (средний) представляет собой некое усреднённое значение от первых двух вариантов.

Для анализа эффективности расходов в здравоохранении по методу минимизации затрат используются следующие показатели:

характеризующие структуру финансирования здравоохранения из различных источников в целом и в расчёте на душу населения (бюджет, средства обязательного медицинского страхования);

характеризующие структуру финансирования по видам помощи (стационарная, амбулаторная, стационарозамещающая, скорая);

характеризующие структуру финансирования организации здравоохранения по экономической классификации затрат;

износа основных фондов здравоохранения;

объёмов медицинской помощи на душу населения в разрезе видов медицинской помощи.

Метод «затраты - результативность».

Данный метод предполагает сравнивание вариантов расходования средств, направленных на достижение единой цели и различающихся не только затратами, но и степенью достижения конечного результата. Важно, что, используя метод «затраты - результативность» можно сопоставлять совершенно разные программы здравоохранения, направленные на единую цель. Так можно сравнивать программы, направленные на лечение кардиологических заболеваний, профилактику туберкулеза, почечный диализ при отказе почек и так далее. Главное - чтобы эти программы ставили единую цель (например, продление жизни населения).

Для оценки эффективности здравоохранения по методу «затраты - результативность» наряду с перечисленными показателями объёмов медицинских услуг (койко-дни на 1000 человек по профилям и уровням оказания медицинской помощи, количество пролеченных больных, количество посещений на 1000 человек, количество вызовов «скорой помощи» на 1000 человек, количество дней пребывания в дневных стационарах на 1000 человек) можно использовать группу следующих показателей для измерения результатов деятельности системы здравоохранения и её учреждений:

заболеваемость населения (число заболеваний, зарегистрированных у больных с впервые установленным диагнозом на 1000 человек), в том числе по основным классам болезней;

совокупность всех больных данной болезнью, обратившихся в амбулаторно-поликлинические учреждения как в текущем, так и в предыдущие периоды и состоящих на учёте на конец отчётного периода;

заболеваемость населения с временной утратой трудоспособности характеризуется числом календарных дней временной нетрудоспособности;

первичная инвалидность - число лиц, впервые признанных инвалидами в текущем году;

смертность;

количество жалоб населения на качество оказанных медицинских услуг.

Социальная эффективность - это степень достижения социального ре­зультата. В отношении конкретного больного - это возвращение его к труду и активной жизни в обществе, удовлетворенность медицинской помощью. На уровне всей отрасли - это увеличение продолжительности предстоящей жизни населения, снижение уровня показателей смертности и инвалидности, удовле­творенность общества в целом системой оказания медицинской помощи.

Экономическая эффективность - это соотношение полученных резуль­татов и произведенных затрат. Расчет экономической эффективности связан с поиском наиболее экономичного использования имеющихся ресурсов. Этот показатель является необходимым составляющим звеном в оценке функциони­рования системы здравоохранения в целом, отдельных ее подразделений и структур, а также экономическим обоснованием мероприятий по охране здо­ровья населения. Экономическая эффективность в здравоохранении рассматривается в двух направлениях: во-первых, эффективность использования различных видов ре­сурсов, во-вторых, с точки зрения влияния здравоохранения на развитие обще­ственного производства в целом. Особенность здравоохранения заключается в том, что нередко медицин­ские мероприятия лечебного и профилактического характера могут быть эко­номически невыгодны, однако медицинский и социальный эффект требует их проведения. Так, при организации медицинского обслуживания пожилых лю­дей с хроническими и дегенеративными заболеваниями, больных с умственной отсталостью и т.п. при явной медицинской и социальной эффективности эко­номический эффект будет отрицательным. При использовании современных медицинских препаратов, интенсивной терапии и реанимации достигается медицинский и социальный эффект- сохраняется человеку жизнь, однако он может стать инвалидом и лишиться возможности заниматься общественно-полезным трудом. Экономическая эффективность в здравоохранении не может являться оп­ределяющей при выборе тех или иных средств профилактики, лечения, органи­зационных форм оказания медицинской помощи. Однако критерии экономиче­ской эффективности - наряду с медицинской и социальной эффективностью - могут помочь в установлении очередности проведения тех или иных меро­приятий в условиях ограниченных ресурсов.

Что касается целевых программ в сфере здравоохранения, то эффективность реализации программ оценивается на основе анализа достижения целевых значений показателей результативности, установленных паспортами данных программ.

Эффективность реализации программы оценивает соотношение результатов и затраченных на их достижение ресурсов. Именно анализ эффективности является ключевой целью в оценке реализации программ, так как позволяет судить не только о результативности реализации программы, но и рассчитывает стоимость достигнутых результатов, что предоставляет более полную и взвешенную информацию относительно целесообразности реализации программы на предварительной стадии оценки и результатов реализации на конечной стадии.

В ряде работ в целях систематизации подходов под понятием эффекта подразумевают разницу выгод и произведенных затрат, в то время как эффективность понимают как соотношение этих величин. Таким образом, эффект и эффективность программ оценивается исходя из объективных количественных критериев - показателей эффекта и эффективности соответственно. В связи с тем, что бюджетные целевые программы направлены на реализацию расходных обязательств государства (муниципалитета) в сфере социально-экономического развития общества, под выгодами от реализации программы понимают совокупность общественно-значимых (далее - социальных) результатов. Согласно другим классификациям под эффектом целевых программ понимают совокупность социальных эффектов, а под эффективностью разницу или соотношение социальных эффектов и направленных на их реализацию бюджетных ассигнований.

Под социальным эффектом реализации бюджетных целевых программ подразумеваются прямые и косвенные общественно значимые результаты, полученные при осуществлении мероприятий бюджетных целевых программ.

Таким образом, показатели эффекта - это ограниченный набор социально-экономических показателей, которые подбираются отдельно под каждый из параметров оценки. Согласно общепринятым подходам показатели эффективности должны отвечать ряду требований, к которым в современной научной литературе относят:

измеримость - показатель поддается измерению в неизменных единицах;

обоснованность - показатель отражает максимально полно то, что необходимо оценить;

однозначность - показатель имеет четкое, общепринятое определение и единицы измерения;

устойчивость - в ходе оценки доступны временные (динамические) срезы данных по показателю;

доступность - данные, необходимые для расчета показателя, доступны в традиционных источниках информации;

достижимость - поставленное целевое значение показателя может быть достигнуто с использованием имеющихся ресурсов;

привязанность к определенному отчетному периоду;

специфичность и конкретность - показатель относится к конкретной организации или программе.

Целью реформирования системы здравоохранения является улучшение общественного здоровья на основе повышения доступности и качества медицинской помощи для широких слоев населения, развития профилактической направленности деятельности лечебно-профилактических учреждений и формирования здорового образа жизни при повышении эффективности использования финансовых, материальных и кадровых ресурсов отрасли. В настоящее время основными направлениями реформирования здравоохранения являются совершенствование нормативно-правовой базы и финансово-экономического механизма отрасли, научная организация оказания медицинской помощи, включая использование принципов доказательной медицины и математическое моделирование деятельности лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), формирование личностных установок людей в пользу здорового образа жизни и восприятия здоровья как важнейшей жизненной ценности. Таким образом, системное реформирование отрасли должно включать в себя как минимум три обязательные составляющие: 1. Финансово-экономическую реформу, включая реструктуризацию здравоохранения. 2. Повышение качества управления отраслью на основе научно обоснованных технологий современного менеджмента здравоохранения. 3. Развитие медицинской практики, основанной на принципах доказательной медицины (evidence-based medicine) и результатах клинико-экономического анализа.

Распоряжением Правительства РФ № 2511-p от 24 декабря 2012 года утверждена «Государственная программа развития здравоохранения Российской Федерации».

Главные принципы охраны здоровья населения, закрепленные в ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», определили структуру и задачи Программы. К ним отнесены:

обеспечение приоритета профилактики и развития первичной медико-санитарной помощи,

повышение эффективности оказания всех видов специализированной медицинской помощи,

развитие и внедрение инновационных методов диагностики, профилактики и лечения, а также основ персонализированной медицины,

повышение эффективности службы родовспоможения и детства,

развитие системы реабилитации, санаторно-курортного лечения, паллиативной помощи,

совершенствование лекарственного обеспечения населения,

обеспечение системы здравоохранения высококвалифицированными и мотивированными к эффективной работе кадрами,

обеспечение системности организации здравоохранения и управления отраслью,

повышение эффективности контрольно-надзорных функций в сфере охраны здоровья.

Таким образом, Программа отражает системные подходы к решению таких основополагающих для отрасли вопросов как

формирование единой профилактической среды,

повышение качества оказываемой медицинской помощи и удовлетворенности населения ее качеством,

повышение уровня подготовки и квалификации медицинских кадров, повышение заработной платы медицинским работникам на основе эффективного контракта,

проведение институциональных преобразований в отрасли, совершенствование медицинской инфраструктуры и информатизация здравоохранения.

Государственная программа включает 11 подпрограмм, каждая из которых соответствует одной из поставленных задач.

Реализация Программы запланирована в два этапа.

Первый этап (2013–2015 годы) посвящен завершению системных преобразований, заложенных в Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

Второй этап (2016–2020 годы) является развитием первого и посвящен наращиванию качественного потенциала здравоохранения на основе оптимизированной организационной модели и сохранения финансовой сбалансированности государственных гарантий

Экономические оценки в здравоохранении.Вопрос № 40.

Метод затраты-выгоды. В последнее время большое значение придается применению экономического анализа и экономических оценок в здравоохранении Это обусловлено многими причинами, среди которых можно выделить ограниченность ресурсного обеспечения здравоохранения (кадры, оборудование, денежные средства, информационные ресурсы), что характерно не только для нашей страны, необходимость более полного и рационального использования имеющихся ресурсов, важность повышения эффективности функционирования всей системы, отдельных её служб и учреждений. В данном случае под эффективностью понимается отношение результатов деятельности к произведенным затратам ресурсов, в чем, собственно, и заключается содержание экономического анализа. Ранее такого рода работы были просто неосуществимы, поскольку в здравоохранении не работали специалисты в области экономического анализа, который, к тому же, обрел наиболее полные очертания лишь в последние годы. Выполнение экономического анализа и оценка его результатов- достаточно сложный процесс, зачастую требующий специальных знаний и навыков. Именно поэтому в развитых странах курс экономического анализа медицинских программ является составной частью обучения экономистов и менеджеров здравоохранения. Кроме того, экономический анализ уже находит применение в клинической практике для оценки эффективности применяемых технологий лечения при различных заболеваниях. Особенно это направление получило свое развитие с применением методов Доказательной медицины, основанной на статистически доказанных связях между выбранными методами лечения (технологиями) и результатами лечения. Кстати эффективность является одной из основных характеристик обеспечения качества медицинской помощи. Сейчас как раз такое время, когда без такой работы не может дальше развиваться здравоохранение, особенно в условиях внешних рыночных отношений. Пришло, как говорится, время всё считать и учитывать. Практически все программы, проекты и мероприятия в здравоохранении нуждаются в экономическом анализе и оценке. При этом оценка должна носить систематический характер- на предпроектной стадии, в процессе выполнения проектов (мероприятий) и в результате реализации проекта. Таким образом для обоснованной оценки эффективности необходимо располагать не только достоверными результирующими показателями, но и вполне определенными затратами, причем и результаты, и затраты должны быть представлены не только в общем виде, но и по отдельным разделам деятельности службы или медицинского учреждения. Методы экономического анализа. Существуют четыре основных метода полного экономического анализа: -минимизации затрат (cost - minimization analysis) -затраты - результативность или результативности затрат (cost - effectiveness analysis) -затраты -выгода или выгодности затрат (cost - benefit analysis) -затраты -полезность или полезности затрат (cost - utility analysis). Полный экономический анализ включает определение, измерение и сопоставление затрат и результатов по двум или нескольким альтернативам, дающие основы для квалифицированного и обоснованного выбора. Исходя из определения экономического анализа, любая его форма (любой метод) должна включать в себя оценку и сопоставление затрат и результатов. Методы выявления, измерения в денежном эквиваленте и сопоставления затрат практически одинаковы для всех форм анализа. Однако методы оценки результатов различных действий и программ критично зависят от сопоставляемых альтернатив и, к тому же, существенно отличаются друг от друга. Именно поэтому методы экономического анализа различаются способами оценки результатов. Метод затраты- выгода или экономический анализ выгодности затрат (cost-benefit analysis). Результаты альтернативных вариантов деятельности службы не всегда можно свести к единому натуральному показателю. Одни мероприятия ставят цель улучшить определенные условия труда работающих, другие - повысить качество питания в больницах, третьи - оптимизировать сроки пребывания в стационаре или снизить уровни загрязнения окружающей среды и т.д. Чтобы сопоставить такие разнородные альтернативы, необходимо либо выделить во всех сопоставляемых альтернативах единый приоритетный показатель, что редко удается, либо найти такой показатель, который позволит однозначно выразить ценность всего множества разнообразных результатов. Одной из мер ценности являются деньги, поэтому можно попытаться измерить все результаты по каждой альтернативе в денежном выражении, в виде полученной выгоды, а затем сопоставить эту выгоду с произведенными затратами. Метод, связанный с выражением как затрат, так и результатов в денежном эквиваленте, называется методом затраты-выгода. Результат применения этого метода выражают либо в форме отношения денежных затрат к денежной выгоде, либо в виде суммы (возможно, отрицательной), показывающей чистую прибыльность или убыточность одной альтернативы по сравнению с другой. В последнем случае можно оценить ресурсы, которые удалось сберечь или создать, выбрав данную альтернативу. Представление результатов в денежном выражении обладает рядом преимуществ и недостатков. Основное преимущество состоит в том, что, выразив результаты в рублях или в любых других денежных единицах, можно сопоставить крайне разнородные альтернативы, направленные на достижение качественно различных результатов. Основной недостаток метода- прямое следствие его достоинства: представить в рублях некоторые эффекты бывает крайне затруднительно. Поэтому анализ затраты-выгода применим лишь в тех случаях, когда такое представление можно достаточно убедительно и четко обосновать. Есть, однако, случаи, когда этот метод является простой и естественной формой экономических оценок. Например, профилактические программы, контроль за качеством продуктов питания и т.д. приводят к экономии последующих затрат на лечение тех пациентов, которые могли бы заболеть без таких программ и мероприятий. Полученная экономия и является выгодой. Второй случай, когда такой анализ является приемлемым,- это оказание платных услуг. Здесь выгода- это просто разность между суммой выручки и произведенными затратами. Возьмем в качестве примера предприятие системы здравоохранения и рассмотрим действия руководства во время эпидемии, к примеру, гриппа. Известно, что ежегодно, а иногда и дважды в году во всем мире вспыхивают эпидемии гриппа. Во время обычной эпидемии заболевают от 10 до 30 процентов населения. Наиболее подвержены заболеваниям дети, посещающие детские учреждения, и взрослые, работающие в больших коллективах или имеющие широкие контакты в силу своей производственной деятельности: во время типичной эпидемии заболевают до 60% детских и взрослых коллективов. Наиболее тяжело протекает заболевание у пожилых людей, детей и у лиц, страдающих хроническими болезнями, вызывая частые осложнения (в группах риска до 20%). При легкой форме гриппа заболевшие часто продолжают работать, не обращаясь к врачу, но при этом заражая других членов коллектива. Летальность от осложнений гриппа достигает 2.9% от числа заболевших. Естественно, во всем мире ищутся способы профилактики гриппа. Существует несколько основных подходов к профилактике. 1.Вакцинация населения. Современные вакцины, состав которых ежегодно изменяется в соответствии с рекомендациями ВОЗ. Своевременная вакцинация снижает заболеваемость гриппом на 84-98% (по разным данным) в течение по меньшей мере 9 месяцев с момента введения вакцины. Цена вакцины на одного человека колеблется от 150 до 300 руб., возрастая по мере приближения сезонной вспышки гриппа. Если же заболевание все-таки наступает, то оно протекает легко и в абсолютном большинстве случаев без осложнений. 2.Профилактические мероприятия во время эпидемии гриппа (интерферон, оксалиновая мазь, витамины, ремантадин и др.) снижают вероятность заболевания на 25% и не изменяют вероятности осложнений. Стоимость медикаментов составляет примерно 30-50 руб. в зависимости от выбранных препаратов. Цель анализа: определить экономический эффект от проведения каждого курса профилактики. Анализ выполнить с точки зрения руководства указанного предприятия, желающего свести к минимуму экономический ущерб от невыхода сотрудников на работу во время вспышки гриппа. Анализ. Потери, которые несет от вспышки гриппа предприятие, связаны прежде всего с непроизведенной продукцией. Предположим, что средняя дневная выработка одного сотрудника предприятия составляет 200 руб. Пусть на предприятии трудятся 200 сотрудников. Во время эпидемии заболевает примерно 20% всех работающих, половина из них обращается к врачу и получает больничный лист приблизительно на 10 дней, остальные продолжают выходить на работу, но на 10 дней заболевания производительность их труда снижается на 50%. При вакцинации заболеваемость снижается на 90%, а при профилактике во время эпидемии-на 25%, при этом поведение заболевших остается прежним, то есть лишь половина из них обратится к врачу. При отсутствии профилактических мер потери предприятия составляют 20х200х10+20х100х10= 60 000 руб. Затраты на вакцину составляют 150х200=30 000 руб. Потери предприятия от заболеваемости при вакцинации составляют 2х200х10+2х100х10= 6000 руб. Выгода предприятия при вакцинации равна 60000-30000-6000=24000 руб. Отношение выгоды к затратам составляет 24000:30000=-0.8, то есть на каждый потраченный на вакцинацию рубль предприятие дополнительно получает 80 коп. выгоды. В случае профилактики во время эпидемии затраты составляют 40х200=8000руб., потери за счет заболеваемости равны 15х200х10+15х100х10=45 000 руб. Выигрыш предприятия за счет профилактических мер во время эпидемии равен 60000-45000-8000=7000 руб. Отношение выгоды к затратам составляет 7000:8000=0.875, то есть предприятие получает дополнительно 87.5 коп. на каждый потраченный рубль. Какую же профилактическую программу должно выбрать руководство предприятия? Это зависит от средств, которыми располагает предприятие, и от проводимой им социальной политики.

Основные термины. Анализ стоимости (cost analysis)- процесс оценки затрат ресурсов или полученных выгод в денежном эквиваленте. Вложения (input)-общий объем ресурсов целевого назначения, используемых для достижения поставленных целей и упорядоченного функционирования системы. Деятельность (activity)- общее определение работы, выполняемой персоналом при достижении поставленных целей. Каждая подобная деятельность включает в себя группу задач. Группа видов деятельности является способом осуществления определенной функции. Издержки (cost)- ресурсы, израсходованные в процессе достижения поставленных целей или выполнения конкретных мероприятий. Сюда же можно отнести нереализованные выгоды. Индекс DALY (Disability-adjusted life years)- индекс, отражающий число лет жизни, скорректированных с учетом нетрудоспособности. Индекс QALY (Quality-adjusted life years)- индекс, отражающий качественно прожитые годы. Качество жизни (Quality of life)- такая жизнь, которая не имеет препятствий для выполнения жизненных функций со стороны здоровья и ограничений трудоспособности. Польза, выгода (benefit)- положительный результат целенаправленных действий, вызвавших определенные затраты ресурсов. Расчет стоимости (costing)- методы, процессы определения размеров затрат (фактических или предполагаемых), которые необходимы для конкретных целей, продуктов, услуг, процессов или мероприятий. Расчет стоимости единицы продукции- метод, с помощью которого разбиваются на отдельные единицы измерения результата, например, может быть определена стоимость одного анализа, замера, одной прививки, одного выхода на объект и т.д. Стоимость представляет собой среднюю цену оказываемого обслуживания или материала, используемого для данной реальной единицы. Результат (outcome)- это получаемая в процессе достижения конечной цели или при её достижении характеристика состояния объекта, процесса, явления, системы. Результат может выражаться в натуральных показателях, в стоимостной (экономической) форме или других мерах измерения. Результативность, например, госсанэпиднадзора определяется как реальная величина изменений санитарно- эпидемиологического благополучия и результативности влияния объектов, произошедших за определенный промежуток времени (Куценко Г.И. и др.). Сдерживание затрат, стоимости (cost containment)- любое регулирование цен на товары услуги и мероприятия, предотвращающие рост стоимости затрат на здравооохранение. Услуга (service)- результат единичных действий поставщика по удовлетворению потребностей потребителей. Экономика здравоохранения (Health care economics)- все экономические аспекты деятельности здравоохранения, начиная от оценки стоимости услуг и затрат ресурсов до оценки их эффективности. Действенность, сила воздействия (efficacy)- степень, в которой медицинские или санитарно-гигиенические вмешательства действенны для улучшения здоровья в идеальных (лабораторных, экспериментальных) условиях. Результативность (effectiveness)- степень в которой медицинские или санитарно-гигиенические вмешательства действенны для улучшения здоровья в реальных практических условиях, т.е. улучшают результат. Эффективность (efficiency)- это отношение результатов, в том числе в виде улучшения здоровья, к произведенным затратам, т.е. затраченным ресурсам (прежде всего, финансовым, кадровым, материально-техническим, временным, информационным и интеллектуальным). Важно знать, что эффективность всегда относительна, т.е. когда мы говорим об эффективности, это означает, что всегда сравниваются альтернативные решения по использованию ресурсов. Не может быть абсолютной эффективности, ведь сама по себе величина отношения "результаты- затраты" ни о чем не говорит без сравнения с другим таким же соотношением, но характеризующим альтернативный вариант использования ресурсов (другая профилактическая программа, другие санитарно-гигиенические мероприятия, другая тактика лечения и т.д.). Обеспечение эффективности означает принятие обоснованных решений по альтернативному использованию ресурсов и их реализация. Почему ставится вопрос именно о выборе из возможных альтернатив? Потому, что отмеченные выше ресурсы всегда ограничены, ограничен и "продукт" деятельности и санитарно-эпидемиологических и лечебно-профилактических учреждений, ибо не всегда результаты зависят только от них. Технологическая эффективность(technical efficiency) - такая организация (технология использования) существующих ресурсов, которая позволяет получить лучший результат. Иными словами, ресурсы нельзя терять, они не должны простаивать или использоваться не полностью. Эффективность затрат (cost-effectiveness efficiency) достигается при оптимальном сочетании полученных результатов и затраченных ресурсов. Для обеспечения эффективности затрат могут решаться прямая и обратная задачи оптимизации: прямая- получение максимального результата при заданных приемлемых затратах и обратная- минимизация затрат при заданном, необходимом, ожидаемом результате. Но на практике, как будет показано далее, чаще всего стремятся одновременно решить две задачи - и получить максимально возможный результат и при этом минимизировать затраты. Для всех трех вариантов необходимо построение моделей и проведение соответствующих вычислений, сложность которых возрастает от первой к третьей задаче. Обычно предполагается, что при решении задач эффективности затрат уже решена проблема технологической эффективности использования имеющихся ресурсов (единица ресурса дает максимально возможный результат и не простаивает). Эффективность инвестиций (allocative efficiency)- включает в себя инвестиции и распределение ресурсов для достижения максимального соответствия получаемых результатов потребностям населения.

Характеристика системы Здравоохранения.Вопрос № 41.

В последние годы в системе здравоохранения РФ идет процесс реорганизации, который осуществляется под влиянием трех наиболее важных факторов.

Во-первых, интенсивная реализация Федерального закона от 06.10.03. №131-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в РФ» в части перераспределения полномочий различных уровней власти в обеспечении населения медицинской помощью, в частности, передачи специализированных видов помощи из муниципального управления на региональный уровень.

Во-вторых, выполнение национального приоритетного проекта «Здоровье», создавшего ресурсную основу для реализации основного принципа структурной реорганизации – повышения роли первичного звена здравоохранения.

Третьим важнейшим фактором государственной политики, оказавшим влияние на повышение структурной эффективности здравоохранения, является повышение качества и доступности лекарственного обеспечения населения, в ходе которого утвержден перечень жизненно необходимых лекарственных средств для дополнительного обеспечения отдельных категорий граждан.

Изменен механизм предоставления гражданам РФ высокотехнологичной медицинской помощи. Введены стандарты и рассчитаны нормативы финансовых затрат на оказание высокотехнологичных видов помощи.

С 1 января 2006 года началась выдача «Родового сертификата», что позволило беременным женщинам в период беременности и родов в полной мере реализовать свое право выбора женской консультации и родильного дома, а также сформировать здоровую конкуренцию среди учреждений здравоохранения, оказывающих помощь женщинам во время беременности и родов.

В соответствии с поручением Президента РФ по вопросам развития российского здравоохранения на 2006-2008 годы были разработаны механизмы управления отраслью, позволяющие реализовать публичные обязательства государства в сфере здравоохранения по единому на всех территориях РФ стандарту, обеспечивающему повышение качества услуг в системе здравоохранени

1. Система здравоохранения РФ

Под «здравоохранением» сегодня понимают общественно-социальную функцию общества (государства) по охране и укреплению здоровья населения. Особенность текущего момента – организационная перестройка здравоохранения, характеризующаяся многоукладностью видов медицинской помощи. Наряду с основной бюджетно-страховой системой здравоохранения формируются новые модели медицинской помощи населению, прежде всего частная медицина.

Бюджетно-страховая система здравоохранения обеспечивается средствами государственного бюджета (федерального и регионального) и внебюджетными средствами медицинского страхования – обязательного государственного социального медицинского страхования (ОМС) и добровольного, частного медицинского страхования (ДМС).

1.1 Структура здравоохранени

«Вертикаль» управления и контроля над учреждениями здравоохранения включает министерский (федеральный), региональный (крупные центры и города) и местный (муниципальный) уровни. Государственные (федеральные, региональные, муниципальные) органы управления здравоохранением имеют право контролировать работу частных медицинских учреждений и частнопрактикующих врачей. В свою очередь, административные органы исполнительной власти, отвечающие за общественную систему здравоохранения, находятся под юрисдикцией органов законодательной власти (Государственная Дума, Совет Федерации). Надзор за исполнением законов в области здравоохранения, в свою очередь, осуществляют органы и учреждения судебной власти.

Особая роль в нашем государстве отводится структурам президентской власти. По конституции именно Президент РФ руководит государственной политикой в области охраны здоровья граждан. В структурном, организационном плане общественная система здравоохранения интегрирует различные типы предприятий и учреждений:

федеральные и региональные органы и учреждения здравоохранения (государственная, бюджетная система здравоохранения); . Государственная система здравоохранения

К государственной системе здравоохранения относятся Министерство здравоохранения Российской Федерации, министерства здравоохранения республик в составе Российской Федерации, органы управления здравоохранением автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, Российская академия медицинских наук, Государственный комитет санитарно-эпидемиологического надзора Российской Федерации, которые в пределах своей компетенции планируют и осуществляют меры по реализации государственной политики Российской Федерации, выполнению программ в области здравоохранения и по развитию медицинской науки. К государственной системе здравоохранения также относятся находящиеся в государственной собственности и подчиненные органам управления государственной системы здравоохранения лечебно-профилактические и научно-исследовательские учреждения, образовательные учреждения, фармацевтические предприятия и организации, аптечные учреждения, санитарно-профилактические учреждения, учреждения судебно-медицинской экспертизы, службы материально-технического обеспечения, предприятия по производству медицинских препаратов и медицинской техники и иные предприятия, учреждения и организации.

В государственную систему здравоохранения входят лечебно-профилактические учреждения, фармацевтические предприятия и организации, аптечные учреждения, создаваемые министерствами, ведомствами, государственными предприятиями, учреждениями и организациями Российской Федерации помимо Министерства здравоохранения Российской Федерации, министерств здравоохранения республик в составе Российской Федерации.

Предприятия, учреждения и организации государственной системы здравоохранения независимо от их ведомственной подчиненности являются юридическими лицами и осуществляют свою деятельность в соответствии с настоящими Основами, другими актами законодательства Российской Федерации, республик в составе Российской Федерации, правовыми актами автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, нормативными актами Министерства здравоохранения Российской Федерации, министерств здравоохранения республик в составе Российской Федерации, органов управления здравоохранением автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга.

Муниципальная система здравоохранения

К муниципальной системе здравоохранения относятся муниципальные органы управления здравоохранением и находящиеся в муниципальной собственности лечебно-профилактические и научно-исследовательские учреждения, фармацевтические предприятия и организации, аптечные учреждения, учреждения судебно-медицинской экспертизы, образовательные учреждения, которые являются юридическими лицами и осуществляют свою деятельность в соответствии с настоящими Основами, другими актами законодательства Российской Федерации, республик в составе Российской Федерации, правовыми актами автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, нормативными актами Министерства здравоохранения Российской Федерации, министерств здравоохранения республик в составе Российской Федерации и органов местного самоуправления.

Муниципальные органы управления здравоохранением несут ответственность за санитарно-гигиеническое образование населения, обеспечение доступности населению гарантированного объема медико-социальной помощи, развитие муниципальной системы здравоохранения на подведомственной территории, осуществляют контроль за качеством оказания медико-социальной и лекарственной помощи предприятиями, учреждениями и организациями государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, а также лицами, занимающимися частной медицинской практикой.

Финансирование деятельности предприятий, учреждений и организаций муниципальной системы здравоохранения осуществляется за счет средств бюджетов всех уровней, целевых фондов, предназначенных для охраны здоровья граждан, и иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации.

Частная система здравоохранения

К частной системе здравоохранения относятся лечебно-профилактические и аптечные учреждения, имущество которых находится в частной собственности, а также лица, занимающиеся частной медицинской практикой и частной фармацевтической деятельностью.

В частную систему здравоохранения входят лечебно-профилактические, аптечные, научно-исследовательские учреждения, образовательные учреждения, создаваемые и финансируемые частными предприятиями, учреждениями и организациями, общественными объединениями, а также физическими лицами.

Деятельность учреждений частной системы здравоохранения осуществляется в соответствии с настоящими Основами, другими актами законодательства Российской Федерации, республик в составе Российской Федерации, правовыми актами автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, нормативными актами Министерства здравоохранения Российской Федерации, министерств здравоохранения республик в составе Российской Федерации и органов местного самоуправления.

Для обеспечения разноплановой деятельности и медицинских функций выделяют профиль учреждений здравоохранения:

Лечебно-профилактические.

Охраны материнства и детства.

Санитарно-эпидемиологической службы.

Санаторно-курортные.

Патологоанатомической, судебно-медицинской, судебно-психиатрической экспертизы.

Аптечные.

Предприятия медицинской промышленности: медицинских изделий и фармацевтики.

Образовательные и научно-исследовательские.

1.2 Министерство здравоохранения

Сфера деятельности Министерства здравоохранения и социального развития РФ определена Положением о Министерстве, утвержденным постановлением Правительства РФ от 30 июня 2004 года № 321, которое является федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения, социального развития, труда, физической культуры, спорта, туризма и защиты прав потребителей. Ключевые вопросы деятельности:

здравоохранение, включая организацию медицинской профилактики и медицинской помощи, фармацевтическую деятельность;

качество, эффективность и безопасность лекарственных средств;

курортное дело;

санитарно-эпидемиологическое благополучие;

уровень жизни и доходов населения;

оплата труда;

пенсионное обеспечение;

социальное страхование;

условия и охрана труда;

социальное партнерство и трудовые отношения;

занятость населения и безработица;

трудовая миграция;

альтернативная гражданская служба;

социальная защита;

демографическая политика;

физическая культура и спорт;

защита прав потребителей.

Структурными подразделениями являются департаменты по основным направлениям деятельности Министерства:

Федеральная служба по труду и занятости.

Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития.

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию.

Федеральное агентство по физической культуре, спорту и туризму.

Федерального медико-биологического агентства.

Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи.

Министерство также осуществляет координацию деятельности Пенсионного фонда РФ, Фонда социального страхования РФ, Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

Цели и задачи деятельности Министерства:

Повышение материального уровня жизни населения;

Повышение уровня здоровья населения;

Обеспечение потребностей в социальном обслуживании и социальной поддержке;

Обеспечение продуктивной занятости и достойных условий труда;

Воспроизводство и развитие потенциала трудовых ресурсов.

Мероприятия, проводимые по этим направлениям, наряду с другими мерами социальной направленности, прежде всего по повышению заработной платы и увеличению занятости населения, будут способствовать решению главной задачи – последовательного повышения уровня и качества жизни населения, сокращения бедности, обеспечения всеобщей доступности основных социальных услуг.

Миссия Министерства здравоохранения и социального развития РФ в свете реализации конституционных гарантий и прав граждан Российской Федерации на базе положений посланий Президента РФ заключается в содействии улучшению демографической ситуации, росту уровня и качества жизни через повышение доходов населения, улучшению здоровья, созданию условий для достойного труда и продуктивной занятости, усилению социальной защиты уязвимых групп населения.

Кроме того, Министерство здравоохранения и социального развития РФ участвует в достижении следующих стратегических целей страны:

Повышение уровня удовлетворения потребности в образовании;

Развитие научного потенциала;

Развитие потенциала государственного управления (повышение эффективности деятельности органов исполнительной власти);

Развитие потенциала международных связей.

Доступность медицинских услуг:сущность нормативно-правовые аспекты проблемы. Вопрос №42. В настоящее время большая часть объема массовой медицинской помощи оказывается в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) муниципального уровня. Таким образом, именно бюджетные учреждения несут основную нагрузку в сфере здравоохранения. В связи с переходом к рыночным отношениям в области медицинского обеспечения стали появляться виды деятельности, осуществляемые как бесплатно, так и на платной основе. В связи с этим возникают проблемные ситуации, обусловленные непреднамеренной, а иногда даже умышленной подменой медицинской помощи медицинской услугой, которая влечет за собой серьезные последствия в медицинском, экономическом и правовом аспектах. Для любого пациента получить медицинскую помощь или вместо нее медицинскую услугу имеет существенную разницу. Как отмечается в литературе, вопрос этот чрезвычайно серьезен, поскольку за этим стоят живые люди, используемые ресурсы, платность и бесплатность, качество, доступность и многое другое, что в итоге не может не отразиться на здоровье граждан и моральных устоях здравоохранения В соответствии со ст. 41 Конституции РФ каждый имеет право на медицинскую помощь. Таким образом, именно медицинская помощь является объектом конституционного права. Это и есть основное правовое отличие медицинской помощи от медицинской услуги, являющееся первоосновой правовых, экономических и медицинских особенностей. Аналогично тому, что Конституция является фундаментом для всех нормативно-правовых актов РФ, которые лишь развивают ее положения. Таким образом, Конституция России закрепляет в целом право на медицинскую помощь, а конкретизация различных аспектов реализации данного права находит свое отражение в нормативно-правовых актах федерального и регионального уровней. На федеральном уровне такими документами являются Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан <2> (Основы) и Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, включающая в себя базовую Программу обязательного медицинского страхования (ОМС), в соответствии с которыми гражданам России предоставляется гарантированный объем бесплатной медицинской помощи. К сожалению, данные правовые акты не дают четких критериев, позволяющих различить медицинскую помощь и медицинскую услугу. Среди основополагающих нормативных правовых актов в современной системе здравоохранения РФ необходимо выделить Закон РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" <3>, регламентирующий вопросы как оказания медицинской помощи, так и медицинской услуги. При этом эти категории используются законодателем как синонимы, что приводит к возникновению ряда правовых коллизий, обусловленных подменой этих понятий. Регионы в развитие федерального законодательства принимают свои нормативно-правовые акты.. Нормативно-правовая база оказания медицинских услуг населению опирается на Гражданский кодекс <4> и Федеральный закон "О защите прав потребителей" <5>. Порядок и условия предоставления платных медицинских услуг населению (дополнительных к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи) утверждены на федеральном уровне Постановлением Правительства РФ от 13 января 1996 г. N 27 "Об утверждении правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями" <6>. Порядок оказания платных медицинских услуг также регламентируется и соответствующими правовыми актами на региональном уровне. Одним из немаловажных правовых отличий медицинской помощи от медицинской услуги является необходимость получения добровольного информированного согласия пациента на медицинское вмешательство. Так, в соответствии со ст. ст. 30, 32 Основ каждый пациент имеет право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Оказание медицинских услуг должно быть осуществлено только после получения такого согласия - оно является необходимым предварительным условием любого медицинского вмешательства. Оказание медицинской помощи имеет свои особенности. Так ст. 34 Основ допускает оказание медицинской помощи (медицинское освидетельствование, госпитализация, наблюдение и изоляция) без согласия граждан или их законных представителей. В таких ситуациях вопрос о его проведении в интересах гражданина согласно ст. 34 Основ решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения. В свою очередь, Уголовный кодекс РФ даже обязывает в ряде случаев оказывать медицинскую помощь, в том числе и без согласия пациента (ст. ст. 124, 125 УК РФ). Наиболее ярко различия между медицинской помощью и медицинской услугой проявляются в экономической сфере. Это связано прежде всего с вопросами финансирования. Средства от оказания медицинских услуг поступают из средств заказчика (или плательщика) - юридических и физических лиц, с которыми заключаются договоры об оказании определенного объема медицинских услуг либо напрямую с ЛПУ, либо через страховые медицинские организации (система добровольного медицинского страхования). В свою очередь, оказание медицинской помощи согласно ст. 37.2 Основ и раздела III Программы государственных гарантий финансируется за счет средств ОМС в соответствии с базовой программой ОМС, а также средств бюджетов всех уровней бюджетной системы Российской Федерации в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. В финансировании оказания медицинской помощи большое значение имеет муниципальный заказ ЛПУ на оказание медицинской помощи населению конкретной территории <7>. Между тем вопрос о применении госзаказа к медицинским услугам относится к одному из мало разработанных как в правовом, так и в методологическом и организационном плане. В то же время госзаказ для медицинской помощи - давно отработанная система Необходимо обратить внимание на отличительные особенности бухгалтерского (бюджетного) учета при оказании медицинской помощи и медицинской услуги, что обусловлено спецификой правового положения бюджетных ЛПУ. Одной из обязанностей бюджетных медицинских учреждений является ведение бюджетного учета (ст. 162 Бюджетного кодекса РФ). Благодаря особенностям счета бюджетного учета, состоящего из 26 разрядов, где в 18-м разряде указывается вид средств (бюджетные средства, платная деятельность, целевые средства и средства во временном распоряжении), имеется возможность обеспечить необходимость ведения раздельного учета по источникам финансирования (бюджетные средства; внебюджетные - от деятельности, приносящей доход; целевые - средства ОМС). В связи с этим в бюджетных медицинских учреждениях указанные выше финансовые потоки не смешиваются, а учитываются на разных счетах. А следовательно, в бюджетных ЛПУ ведется раздельный учет деятельности по оказанию медицинской помощи (бюджет) и медицинских услуг (внебюджетные средства), что находит свое отражение в формах бухгалтерской отчетности. Это является одной из особенностей, отличающих медицинскую помощь от медицинской услуги на уровне бухгалтерского учета и отчетности. Имеются особенности и в ведении налогового учета по деятельности, связанной с оказанием медицинской помощи, отличающей ее от медицинской услуги. Согласно ст. 321.1 Налогового кодекса РФ бюджетные учреждения как налогоплательщики, финансируемые за счет средств бюджетов бюджетной системы Российской Федерации или получающие средства в виде оплаты медицинских услуг, оказанных гражданам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также получающие доходы от иных источников, в целях налогообложения обязаны вести раздельный учет доходов и расходов, полученных и произведенных в рамках целевого финансирования и за счет иных источников. К иным источникам (доходам от коммерческой деятельности) относятся доходы бюджетных учреждений, получаемые от юридических и физических лиц по операциям реализации товаров, работ, услуг, имущественных прав, и внереализационные доходы. Доходы, полученные учреждениями здравоохранения от оказания платных медицинских услуг, после уплаты налогов и других обязательных платежей в соответствии с действующим законодательством направляются на расходы, связанные с уставной деятельностью учреждения, в том числе в фонд оплаты труда. Деятельность же ЛПУ по оказанию медицинской помощи прибыли не приносит, соответственно, и налогов по данному виду деятельности бюджетное медицинское учреждение не выплачивает. Определяя медицинские аспекты отличий медицинской помощи от медицинской услуги, необходимо обратиться к научной медицинской литературе. Существует устоявшееся мнение, в соответствии с которым медицинская помощь оказывается пациенту, находящемуся прежде всего в ургентном состоянии, в случаях угрозы его жизни и здоровью. Она осуществляется бесплатно. Медицинская услуга оказывается возмездно, и прежде всего для улучшения качества жизни пациента. Она не навязывается пациенту извне медицинским персоналом, а испрашивается им самим из числа видов услуг, оказываемых ЛПУ согласно лицензии и прейскуранту. Таким образом, все действия в отношении пациентов, не связанные с жизненно важными показаниями для них, могут быть отнесены к услугам. Иначе говоря, все то, что обеспечивает условия для оказания необходимой медицинской помощи, фактически и является услугами, которые в здравоохранении могут иметь сервисный или парамедицинский характер <9>. Такой подход является конструктивным ввиду того, что он позволяет наиболее наглядно дифференцировать медицинскую помощь от медицинской услуи. Как видно из вышеизложенного, медицинская помощь, являясь объектом конституционного права граждан РФ, имеет ряд объективных особенностей в правовом, экономическом и медицинском аспектах, отличающих ее от медицинской услуги. В связи с этим недопустимы ситуации, когда происходит непреднамеренная или даже умышленная замена медицинской помощи на медицинскую услугу. Поэтому названные выше отличия должны являться основой при совершенствовании нормативно-правовой базы как местного, регионального, так и федерального уровней, что позволит не только дифференцированно подходить к решению спорных ситуаций в суде между пациентом и ЛПУ, рассматривая ту или иную ситуацию, но и более объективно и аргументированно отличить, оказывалась ли в каждом конкретном случае медицинская помощь или медицинская услуга как по медицинским признакам, так и по затратам, учтенным в первичных документах бухгалтерского учета в отношении данного пациента, что в последующем предупредит возникновение и необходимость разрешения правовых коллизий по данной проблеме. Таким образом, чтобы в дальнейшем избежать возникновения правовых коллизий, связанных с подменой понятий "медицинская помощь" и "медицинская услуга" и, как следствие, заменой медицинской помощи на медицинскую услугу, необходимо совершенствование нормативно-правовой базы в плане унифицирования понятийного аппарата не ограниченно только в сфере здравоохранения или в экономической сфере на отдельной группе правовых актов, а в совокупности, учитывая объективно существующую триединую (медицинскую, экономическую и правовую) сущность медицинской помощи как объекта конституционного права граждан РФ. Здесь становится понятна необходимость систематизации существующей по данному вопросу нормативно-правовой базы, которая бы позволила увязать уже имеющиеся нормативно-правовые акты в единую целостную взаимодополняемую, непротиворечащую систему, что возможно эффективно осуществить, прежде всего, благодаря кодификации медицинского законодательства.

I . Финансирование здравоохранения в условиях

обязательного медицинского страхования

В бывшем Союзе ССР здравоохранение гарантировало гражданам бесплатное и общедос­тупное медицинское обслуживание. На практике финансирование отрасли за счет средств госу­дарственного бюджета приводило к постоянному снижению доли расходов на медицину в об­щей сумме бюджетных ассигнований, в результате недостаточное финансирование и нерацио­нальное использование средств привели отрасль к критическому состоянию. Резкое падение большинства показателей, характеризующих уровень медицинской помощи, сделало очевид­ным необходимость принципиальной перестройки отечественного здравоохранения. Одним из путей выхода отрасли из кризиса было внедрение в систему здравоохранения, начиная с начала 1990-х годов, новых форм управления, планирования и финансирования.

Основываясь на анализе практики финансирования и организации здравоохранения в за­рубежных странах, можно выделить три базовые модели хозяйственного механизма здраво­охранения:

1. Преимущественно государственное бесплатное медицинское обслуживание, как, на­пример, в Англии, в Дании, в Греции, в Ирландии.

2. Финансирование основного объема медицинской помощи частными страховыми ком­паниями, например, в США.

3. Смешанный бюджетно-страховой характер финансирования здравоохранения, когда за счет государства оплачиваются целевые программы, капитальные вложения и некоторые дру­гие расходы, а финансирование основной медицинской помощи осуществляется через систему медицинского страхования: Франция, Германия, Италия и пр.

В современный период страховые системы медико-социальной помощи продолжают раз­виваться. Системы медицинского страхования, как правило, управляются государством, но фи­нансируются из трех источников: целевых взносов работодателей, субсидий государства, взно­сов самих работников. В некоторых страна субсидии государства при оплате медицинской помощи отсутствуют, и взносы на медицинское страхование обеспечиваются за счет предпри­нимателей и работников.

Страховая система здравоохранения финансируется, как и бюджетная, из общественных фондов потребления и формируется на целевой основе, она более защищена от остаточного принципа финансирования, характерного для многих бюджетных систем здравоохранения. Именно поэтому в нашей стране с целью соединения положительных сторон государственной и частной медицины была выбрана бюджетно-страховая модель. 28 июня 1991 г. был принят Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», определяющий принципиально новую модель финансирования и организации здравоохранения в новых эко­номических условиях.

В законе установлены два вида медицинского страхования: обязательное и добровольное. Целью введения обязательного медицинского страхования было обеспечение всем гражданам РФ равных возможностей в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляе­мой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме соответствующих про­грамм. Добровольное медицинское страхование позволяет гражданам получать дополнитель­ные медицинские услуги.

Экономическую основу медицинского страхования составляют государственные фонды здравоохранения и фонды обязательного медицинского страхования. С введением обязательно­го медицинского страхования вся система здравоохранения в РФ стала представлять совокуп­ность двух систем: государственной (муниципальной) системы здравоохранения и государст­венной системы обязательного медицинского страхования.

Источниками финансовых ресурсов системы здравоохранения в РФ являются:

Средства федерального бюджета, территориальных бюджетов субъектов Федерации, местных бюджетов;

Средства организаций, предприятий и других хозяйствующих субъектов, независимо от формы собственности;

Личные средства граждан;

Доходы от ценных бумаг;

Безвозмездные и благотворительные взносы и пожертвования;

Иные источники, не запрещенные законодательством РФ.

Финансовая основа государственной системы обязательного медицинского страхования отчисления страхователей на обязательное медицинское страхование и бюджетные платежи за обязательное медицинское страхование неработающего населения. Финансовые средства акку­мулируются в фондах обязательного медицинского страхования - федеральном и территори­альных, являющихся самостоятельными некоммерческими финансово-кредитными учрежде­ниями и созданных для обеспечения стабильности государственной системы обязательного ме­дицинского страхования. Финансовые средства фондов не входят в состав бюджетов, других фондов и не подлежат изъятию.

Вневедомственный контроль деятельности учреждений здравоохранения осуществляют лицензионно-аккредитационные комиссии, страховые медицинские организации, территори­альные фонды обязательного медицинского страхования, исполнительные органы Фонда соци­ального страхования РФ и пр. Основная задача вневедомственного контроля - организация ме­дико-экономической экспертизы для обеспечения прав граждан на получение медицинской по­мощи надлежащего качества и проверки эффективности использования ресурсов здравоохране­ния и финансовых средств обязательного медицинского и социального страхования. Он осущест­вляется по следующим направлениям:

Анализ результатов оказания медицинской помощи насе­лению,

Проверка выполнения договоров между учреждениями здравоохранения и страховыми медицинскими организациями, между страхователем и страховщиком и другие виды контроля.

Опыт реализации Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Феде­рации» показал перспективность системы обязательного медицинского страхования и поставил ряд проблем, без решения которых невозможно дальнейшее развитие. В первую очередь, это недостаточное правовое обеспечение системы обязательного медицинского страхования, необ­ходимость совершенствования системы контроля качества медицинской помощи в медицин­ских учреждениях и создание системы обеспечения прав застрахованных.

II . Планирование и финансирование деятельности

медицинских учреждений

В соответствии с утвержденной номенклатурой учреждений здравоохранения подразделяются на группы:

1. Лечебно-профилактические учреждения.

А) Амбулатории - когда получают помощь и на дому и в поликлинике (поликлиники, медицинские пункты, диспансер, фельдшерские пункты, женские консультации, детские консультации, аптеки, фармацевтические заводы).

Б) Стационары – когда больной получает лечение на койке (больницы, клиники при научных медицинских институтах, военные госпитали, санатории, диспансеры (коечные).

1.1. Больничные учреждения, в том числе: городская больница, городская больница скорой по­мощи, госпиталь для ветеранов войны, медико-санитарная часть, специализированные больни­цы, хоспис, территориальное медицинское объединение.

1.2. Учреждения здравоохранения особого типа: лепрозорий, центр по профилактике и борьбе со СПИДом, бюро судебно-медицинской экспертизы, бюро медицинской статистики.

1.3. Диспансеры: врачебной физкультуры, кардиологии, наркологический, кожно-­ венерологический, онкологический, противотуберкулезный, психоневрологический.

1.4. Амбулаторно-поликлинические учреждения: амбулатория, городская поликлиника, детская городская поликлиника, стоматологическая поликлиника, медико-санитарная часть, консультативно-диагностический центр для детей и пр.

1.5. Учреждения скорой медицинской помощи и учреждения переливания крови: станция скорой медицинской помощи, станция переливания крови.

1.6. Учреждения материнства и детства: дом ребенка, родильный дом и пр.

1.7. Санаторно-курортные учреждения: санаторий, детский санаторий, санаторий­-профилакторий и пр.

2. Учреждения профилактической медицины.

3. Аптечные учреждения.

Затраты на содержание лечебно-профилактических учреждений занимают наибольшую до­лю в расходах на здравоохранение. Работа каждого учреждения здравоохранения характеризует­ся оперативно-сетевыми показателями, такими как: среднегодовое количество коек (всего и по профилям коек), число дней функционирования койки в год, количество койко-дней, среднегодо­вое количество штатных единиц по всем категориям персонала, число врачебных посещений.

Лечебно-профилактическое учреждение может осуществлять медицинскую помощь на­селению в двух формах: стационарной и амбулаторно-поликлинической. Один из основных показателей работы стационара - коечный фонд, а амбулаторно-поликлинического учреждения ­число врачебных должностей и посещений. В зависимости от этого выбирается методика расчета расходов. В современный период централизованно установлены только натуральные нормы рас­ходов на питание и медикаменты (в зависимости от вида учреждения), Расчеты стоимостного выражения натуральных показателей осуществляются ведомствами на местах самостоятельно. В амбулаторно-поликлиническом учреждении основными показателями при планировании расхо­дов служат: среднегодовое число врачебных должностей и число врачебных посещений.

Основной документ, определяющий общий объем, целевое направление и поквартальное распределение средств учреждения, - смета расходов, составляемая на календарный год по ус­тановленной форме по экономическим статьям бюджетной классификации. В смету могут включаться только расходы, необходимость которых обусловлена характером деятельности данного учреждения. Ассигнования, предусмотренные в смете, должны быть обоснованы рас­четами по каждой статье затрат. К основным экономическим статьям, по которым осуществ­ляется планирование затрат учреждения, относятся расходы на выплату заработной платы, по­купку товаров, оплату услуг, приобретение оборудования длительного пользования, проведе­ние капитального ремонта.