Перечень финансовых санкций применяемых к медицинским организациям. Порядок применения санкций к медицинским организациям. Является ли само по себе не выполнение стандарта основанием для применения штрафных санкций

От редакции:

Штрафные и иные санкции в системе обязательного медицинского страхования могут серьезно осложнить жизнь учреждений здравоохранения. Практика показывает, что далеко не всегда эти санкции бывают обоснованными. Этому и посвящен предлагаемый материал. Надеемся, данный материал окажется полезным для учреждений здравоохранения и, возможно, послужит основой для совершенствования нормативной базы обязательного медицинского страхования.

Шеф-редактор Н.Г.Куракова

ШТРАФНЫЕ И ИНЫЕ САНКЦИИ В СИСТЕМЕ ОМС И МЕТОДЫ ПРОТИВОДЕЙСТВИЯ ИМ

КОНСУЛЬТИРУЕТ д.э.н. Ф.Н. КАДЫРОВ

В соответствии с частью 8 статьи 39 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон об ОМС) за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Штрафам посвящен ряд пунктов Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. № 230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Приказ № 230).

/ Менеджер 1\Р1

\ здравоохранения 3013 *

По поводу реализации Приказа № 230 имеется Письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 15 марта 2011 г. № 1257/30-4/и «О реализации Приказа ФОМС от 01.12.2010 № 230» (далее - Письмо ФОМС).

Территориальными фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями в соответствии с пунктом 8 части 7 статьи 34 и пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона об ОМС осуществляется контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Результаты проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи оформляются актами, включающими информацию о выявленных нарушениях и соответствующих санкциях. Формы актов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, а также Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) утверждены Приказом ФОМС № 230.

В соответствии со статьей 41 Федерального закона об ОМС сумма, не подлежащая оплате по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты оказанной медицинской организацией медицинской помощи, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи. Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием неисполнения которых является применение к сторонам

соответствующих мер, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Типовой формой договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (утверждена Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 декабря 2010 года № 1184н (пункт 7) предусматривается ответственность медицинской организации в соответствии со статьями 39 и 41 Федерального закона об ОМС.

Возможный перечень обязательств медицинской организации и последствия их неисполнения, влекущие возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа (далее - штрафные и иные санкции) за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, прилагается к рассматриваемому Письму ФОМС.

Анализ этих обязательств показывает, что не любое неисполнение обязательств может служить основанием для применения соответствующих штрафных и иных санкций.

Рассмотрим это подробнее.

Пункт 1.1.1 Приказа № 230 и Письма ФОМС определяет такое обязательство медицинской организации, как обеспечение выбора медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы, в соответствии с заявлением застрахованного лица.

Означает ли это, что в любом случае, когда медицинская организация не обеспечила застрахованным это право, немедленно следуют штрафные санкции? Конечно, нет.

Во-первых, застрахованный может ошибочно обратиться в учреждение, которое вообще не занимается оказанием соответствующего вида медицинской помощи.

Во-вторых, следует различать такие понятия, как обоснованный и необоснованный

Менеджер

отказ. Отказ в обеспечении выбора медицинской организации может быть и обоснованным.

В-третьих, может сложиться ситуация, когда нет оснований для применения штрафных и иных санкций в силу того, что отсутствует необходимая для их реализации нормативная база.

Так, в соответствии с п. 4) части 1 статьи 16 Федерального закона об ОМС застрахованные лица имеют право на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Что это за законодательство? Это Федеральный закон Российской Федерации от 21.11.2011 № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Статья 21 данного Федерального закона как раз и посвящена выбору врача и медицинской организации. Граждане имеют право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. В настоящий момент соответствующего приказа Минздравсоцразвития России нет. Следовательно, до выхода соответствующего порядка нет возможности оценить, нарушено ли право застрахованного в этой части или нет. Поэтому нет и оснований для применения штрафных и иных санкций.

Но и тогда, когда соответствующий порядок появится, не любое действие или бездействие медицинской организации, не обеспечившей возможность выбора, может рассматриваться как виновное. Например, если застрахованное лицо для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме попытается самостоятельно выбрать медицинскую организацию, а не по направлению лечащего врача, как это предусмотрено частью 4 статьи 21 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», отказ

соответствующей медицинской организации не может рассматриваться как нарушение.

Аналогичная ситуация складывается и в отношении права граждан на выбор врача. Пункт 1.1.2 Приказа № 230 и Письма ФОМС предусматривает такое обязательство, как обеспечение выбора врача в соответствии с заявлением застрахованного лица, поданным лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации.

В соответствии с п. 5 части 1 статьи 16 Федерального закона об ОМС застрахованные лица имеют право на выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации. Но опять-таки в соответствии со статьей 21 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», предусматривающей, в частности, что выбор осуществляется с учетом согласия врача.

Пункт 1.1.3. Приказа №230 и Письма ФОМС предусматривает такое обязательство медицинской организации, как соблюдение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке.

Часть 4 статьи 21 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» устанавливает, что в случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Поэтому, если гражданин был проинформирован, но проигнорировал эту информацию и

настаивает на получении медицинской помощи в организации, очередь в которую превышает сроки, установленные территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, вины данного учреждения в нарушении сроков ожидания медицинской помощи данным гражданином нет. Поэтому штрафные и иные санкции к данной медицинской организации не должны применяться.

Пункт 1.2 Приказа № 230 и Письма ФОМС касается такого обязательства медицинской организации, как оказание застрахованным лицам медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС. За необоснованный отказ в оказании медицинской помощи застрахованному лицу применяются штрафные и иные санкции.

А может ли быть отказ обоснованным? Может! Например, это может касаться оказания плановой медицинской помощи. В соответствии с п.3) части 4 статьи 32 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» плановая медицинская помощь - это медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью. Поэтому в ряде случаев плановая помощь застрахованному лицу может быть отложена. Например, может быть отказано в плановой госпитализации в ранее оговоренные сроки в связи с невыполнением застрахованным гражданином возлагаемых на них обязанностей. Так, пункт 1 части 2 статьи 16 Федерального закона об ОМС устанавливает, что застрахованные лица обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстрен-

ной медицинской помощи. Поэтому медицинская организация может обоснованно отложить сроки плановой госпитализации до момента предъявления застрахованным лицом страхового полиса. Особо следует отметить, что это - не лишение застрахованного права на бесплатную медицинскую помощь, а лишь перенесение сроков оказания плановой медицинской помощи.

Пункт 1.2 Приказа № 230 и Письма ФОМС посвящен недопущению взимания платы с застрахованных лиц (в рамках добровольного медицинского страхования или в виде оказания платных услуг) за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой.

Означает ли это, что вообще нельзя брать деньги за медицинские услуги, предусмотренные территориальной программой ОМС? Нет, не означает. Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» предусмотрены ситуации, в которых медицинские организации вправе оказывать платные услуги и по видам помощи, включенным в программы ОМС. В соответствии с частью 5 статьи 84 данного Федерального закона медицинские организации, участвующие в реализации Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, имеют право оказывать пациентам платные медицинские услуги на иных условиях, чем предусмотрено Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и (или) целевыми программами; при оказании медицинских услуг анонимно, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации, и т.д.

Кроме того, в соответствии с частью 2 статьи 19 Федерального закона «Об осно-

Менеджер

вах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. В соответствии с частью 1 статьи 84 данного Федерального закона граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи, и платных немедицинских услуг (бытовых, сервисных, транспортных и иных услуг), предоставляемых дополнительно при оказании медицинской помощи. Поэтому граждане могут воспользоваться правом на получение не бесплатной, а платной медицинской помощи. И лишать их этого права медицинская организация не имеет права. Данный федеральный закон (как и любой другой) имеет большую силу по сравнению с приказами (а тем более письмами) ФОМС. Поэтому штрафные и иные санкции могут применяться только при нарушении требований Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и/или постановления Правительства Российской Федерации, которое должно быть принято в целях реализации данного федерального закона.

Пункт 5.3.2 Приказа № 230 и Письма ФОМС касается ситуации предъявления медицинской организацией к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема, установленного решением Комиссии (речь идет о Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования).

Действительно, в соответствии с подпунктом 5) пункта 9 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом № 230, предусматривается проверка отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке

территориальной программы обязательного медицинского страхования, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Однако, во-первых, требуется уточнение: какой объем превышен - действительно ли установленный Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования? И заключен ли новый договор в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 24 декабря 2010 г. №1184н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»?

Дело в том, что в соответствии с частью 1 статьи 39 Федерального закона об ОМС договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим федеральным законом порядке.

Если Комиссией указанный объем не установлен (или Комиссия еще не создана, или плановый объем помощи установлен другим органом), а также, если действует прежний договор, то страховая медицинская организация не может ссылаться на Приказ № 230 и применять соответствующие штрафные и иные санкции.

Во-вторых, даже если имеются все основания для применения Приказа № 230, необходимо обратиться в страховую органи-

зацию и при необходимости - в территориальный фонд обязательного медицинского страхования с аргументированной просьбой об оплате объемов медицинской помощи, превышающей объемы, установленные Комиссией.

Согласно п. 2.9 Типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2011 год, утвержденного Приказом Минздравсоцразви-тия России от 24.12.2010 № 1185н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2011 год», «Страховая медицинская организация обязуется осуществлять формирование и пополнение запасного резерва для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели, из средств, полученных из территориального фонда по подушевым дифференцированным нормативам в соответствии с настоящим договором». То есть у страховой медицинской организации должны быть средства на эти цели. Либо она должна обратиться за получением необходимых средств в территориальный фонд.

А территориальный фонд вправе в соответствии с п.5.1. указанного договора принимать решение о предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленных для страховой медицинской организации объемов средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов, увеличением числа застрахованных лиц и (или) изменением их половозрастной структуры после проведения проверки в течение десяти рабочих дней со дня обращения страховой медицинской организации.

Тем более, что пункт 2) части 7 статьи 34 Федерального закона № 326-ФЗ устанавливает, что территориальный фонд аккумулиру-

ет средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом.

Перечень подобных ситуаций, когда применение штрафных и иных санкций является далеко не очевидным, можно продолжить.

В соответствии со статьей 42 Федерального закона об ОМС медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по рекомендуемому образцу.

Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с п. 75 Приказа № 230 решение территориального фонда обязательного медицинского страхования, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

№1 Менеджер

3012 здравоохранения /

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Как видим, у учреждений здравоохранения есть возможности отстаивания своих прав в случае неправомерного применения штрафных и иных санкций. И нужно уметь грамотно ими пользоваться.

В заключение отметим, что законодатели поняли, что «перегнули палку» со штрафными и иными санкциями. Часть 9 статьи 39 Федерального закона об ОМС предусматривала, что за использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, медицинская организация уплачивает штраф в размере суммы нецелевого использования средств и пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств. Средства, использованные не по целевому назначению, медицинская организация возвращает в бюджет территориального фонда в течение 10 рабочих дней со дня предъявления территориальным фондом соответствующего требования.

В соответствии с Федеральным законом от 30 ноября 2011 года №369-Ф3 «О внесении изменений в Федеральный закон «Об обяза-

Здравоохранение в цифрах

тельном медицинском страховании в Российской Федерации» данная часть сформулирована несколько по-другому: за использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, медицинская организация уплачивает в бюджет территориального фонда штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств и пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств за каждый день просрочки. Средства, использованные не по целевому назначению, медицинская организация возвращает в бюджет территориального фонда в течение 10 рабочих дней со дня предъявления территориальным фондом соответствующего требования.

То есть штраф стал в 10 раз меньше.

Следует иметь в виду и следующее. Такие последствия неисполнения обязательств медицинскими организациями, как сумма, не подлежащая оплате, уменьшение оплаты, возмещения не означают автоматических потерь для учреждения. Если это опечатки, ошибки и т.д., то нужно исправить соответствующие документы и выставить реестры счетов вновь. К сожалению, учреждения здравоохранения очень много средств теряют на счетах, которые нужно было бы исправить и выставить вновь.

По прогнозам ВОЗ:

К 2050 году число диагностируемых переломов шейки бедра вырастет до 6,5 миллионов в год;

К 2025 году количество больных диабетом составит 300 миллионов против 177 миллионов в 2011 г.;

К 2020 году число ежегодно регистрируемых онкологических заболеваний вырастет на 5 миллионов;

К 2020 году дефицит медсестер в странах ЕС составит 2 млн. человек.

Новый приказ Минздрава по ОМС приведет к росту необоснованных штрафов

Еще год назад активисты ОНФ обращались в Росздравнадзор с просьбой навести порядок со штрафами в системе ОМС, но ситуация до сих пор осталась прежней

Эксперты Фонда независимого мониторинга «Здоровье» проанализировали приказ Минздрава об изменениях в правилах ОМС и полагают, что новый порядок расчета санкций для медицинских организаций приведет к необоснованным штрафам и недоплате за качественную медицинскую помощь. В числе прочего, штрафы предусмотрены за невыполнение врачами утвержденных стандартов медицинской помощи, однако к самим стандартам у экспертов ОНФ есть вопросы.

Одним из важных нововведений зарегистрированного приказа Минздрава № 536н стало установление порядка расчета санкций, применяемых к медицинским организациям. Этот документ вносит изменения в действующие правила обязательного медицинского страхования.

«По закону качество медицинской помощи контролируется, в том числе, на основании соблюдения стандартов. Но эти стандарты, принятые Минздравом, невозможно не нарушать! Такое впечатление, что они были специально плохо разработаны и утверждены с ошибками, для того, чтобы страховые компании постоянно «срезали» деньги с медицинских организаций», - сообщил член Центрального штаба ОНФ, директор Фонда «Здоровье» Эдуард Гаврилов.

Например, в стандартах лечения многих заболеваний в стационаре требуется обязательное предоставление реакции Вассермана, хотя вместо нее уже давно используются более современные исследования, например, неспецифический антифосфолипидный (реагиновый) тест. Стандарты медицинской помощи при системном склерозе, трансплантированном сердце или носовых кровотечениях предписывают пациентам любого возраста посещать врача-педиатра.

«По стандарту лечения бесплодия пациентам предписано проходить гинеколога в 100% случаев, т.е. лицам обоего пола! Все это было бы смешно, если бы за неисполнение этих требований врачей не штрафовали», - отметил Эдуард Гаврилов.

В Фонде отмечают, что, издавая такие приказы, Минздрав не защищает медицинские организации и врачей от произвола страховых компаний. Именно последние получат наибольшую пользу от приказа. Они заинтересованы в увеличении объема санкций, поскольку оставляют у себя часть собранных денег в качестве прибыли. Еще год назад активисты ОНФ обращались в Росздравнадзор с просьбой навести порядок со штрафами, но ситуация до сих пор осталась прежней.

Информация предоставлена пресс-службой Общероссийского народного фронта

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) обновил собственный приказ, описывающий критерии оценки деятельности страховых компаний – операторов системы ОМС. В соответствии с этим документом, в частности, формируется рейтинг, призванный помочь россиянам выбрать страховщика. В новом приказе исключен такой критерий, как объем штрафных санкций к страховой компании.

Приказ ФФОМС №173 от 17 июля 2017 года сменил принятый в 2011 году регламент (приказ №243). Оценка деятельности проводится для составления рейтинга страховых компаний, на который предлагается ориентироваться пациентам. Рейтинг размещается на сайте ФФОМС, этот раздел уже обновлен в соответствии с новым приказом.

В новую редакцию документа внесен целый ряд изменений – как формальных, так и по существу. В общей сложности список критериев оценки деятельности страховых медорганизаций сократился на семь пунктов.

В частности, сумма штрафных санкций, примененных к самим страховщикам (в % от расходов на ведение дела), которая в прежнем приказе являлась одним из критериев оценки, в новый документ не вошла. Среди таких санкций, согласно ФФОМС от 20 апреля 2012 года №2776/30-2/и, – невыполнение объемов экспертной работы; необоснованное снятие с медучреждений денежных средств по итогам контрольных мероприятий (проверки объемов, сроков, качества и условия предоставления медпомощи) или, напротив, неприменение таких санкций; завышение суммы средств в заявке на получение целевых средств терфонда ОМС и так далее.

В связи с общим курсом Минздрава и ФФОМС на информирование застрахованных и диспансеризацию появились критерии, характеризующие активность страховщиков в этом направлении. Среди таких критериев, например, количество застрахованных, проинформированных о возможности прохождения диспансеризации за счет ОМС, а также доля тех, кто воспользовался этой информацией и бесплатно проверил свое здоровье.

Добавились требования к количеству тематических экспертиз качества медпомощи (ЭКМП), оказанной пациентам с хроническими неинфекционными заболеваниями, случаев лечения острого коронарного синдрома и острого нарушения мозгового кровообращения, по которым проведены ЭКМП, и другие.

Деятельность института страховых поверенных также будет влиять на общую оценку страховщиков. Оцениваться она будет по количеству консультаций в медучреждениях и в целом по численности клиник, в которых работают представители страховщиков.

С 1 июля 2017 года приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Количество критериев выросло радикально – с применявшихся ранее 50 до 2,4 тысячи. Такая детализация, считают участники системы ОМС, может быть выгодна именно страховым компаниям, которые смогут более предметно обосновывать нарушения медучреждений.

Согласно Федеральному закону N 326 ФЗ медицинские организации обязаны:

Оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ ОМС бесплатно. Вести в соответствии с действующим Федеральным законом индивидуальный учет информации о медицинской помощи, предоставленной застрахованным лицам. Медицинские организации обязаны предоставлять страховым организациям и территориальному фонду данные о застрахованном лице. Давать информацию, об оказанной ему медицинской услуги, необходимую для проведения контроля объемов, качества, сроков и условий предоставления медпомощи. Так же в обязанностях закреплено предоставление отчетности о деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, в установленном Федеральном фондом порядке и по соответствующим формам. Организации, оказывающие медицинскую помощь, должны осваивать целевое программное финансирование надлежащим образом. Использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в полном соответствии с программами обязательного медицинского страхования. Организации обязаны информировать население о порядках предоставления медицинской помощи. Размещать на своем официальном сайте в сети Интернет информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи. Должны предоставлять застрахованным лицам, страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, показателях доступности и качества медицинской помощи. Выполнять иные обязанности в соответствии с настоящим Федеральным законом. <6>

Медицинскими организациями заключаются договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Оказание медицинской помощи в рамках ОМС. Частью 2 ст. 39 Закона об ОМС установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Оказание медицинской помощи надлежащего качества. Исходя из положений части 1 ст. 16, пункта 10 части 2 ст. 38 и части 8 ст. 39 Закона об ОМС, медицинская организация обязана оказывать медицинскую помощь надлежащего качества, и только в этом случае такая помощь подлежит оплате.

Порядок применения экономических мер к медицинским учреждениям предусматривает штрафные санкции. Перечень санкций применяемых в том или ином случае неисполнения или исполнения не надлежащим образом своих обязательств разрабатывает Федеральный фонд на правах надзорного контрольного органа. Размер штрафной санкции зависит от степени тяжести нарушения и от его последствий. Состав нарушения определяется путем проведения Медико-экономической экспертизы. После составления экспертом акта, информация передается в Территориальный фонд, где принимается решение о применении или не применении меры и её размерах. В некоторых случаях взыскания к организации сопровождаются делами, выделенными в отдельное Уголовное производство, предусматривающее личную ответственность.

Разработана методика формирования размера штрафных санкций к медицинским организациям. За постоянную величину взят размер норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в текущем году.

  • 1) Сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
  • 2) Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым правилами обязательного медицинского страхования.
  • 3) Неоплата или неполная оплата медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества не освобождает медицинскую организацию от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по вине медицинской организации, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
  • 4) Нормы Закона предписывают учреждению здравоохранения расходовать денежные средства ОМС на оплату медицинской помощи по целевому назначению. За нарушение данных норм организация уплачивает штраф в размере 10% суммы нецелевого использования средств ОМС и пени в размере 1/300 ставки рефинансирования Банка России, действующей на день предъявления санкций, за каждый день просрочки.

Изображение с сайта полисомс.рф

По результатам проверок в 2013 году оказалось, что страховые компании удержали с медицинских организаций около 50 миллиардов рублей - почти 4% средств годового бюджета федерального фонда ОМС. Существенная часть этих средств «осела» в самих компаниях. В ближайшие годы суммы, которые страховщики смогут оставлять себе «на ведение дел» станут еще больше, предупреждают эксперты : из-за перехода на одноканальное финансирование основная часть денег будет поступать в здравоохранение через территориальные фонды ОМС и страховые компании. При этом страховщики никак не отстаивают права пациентов, а сосредоточены «на выявлении бумажных огрехов в работе врачей».

Откуда прибыль

Эксперты Фонда независимого мониторинга «Здоровье» подсчитали, какая доля бюджета на обязательное медицинское страхование «оседает» в страховых компаниях. «По оценкам наших экспертов, до 4% этих средств остается в страховых медицинских организациях в виде удержаний, списаний, штрафов медучреждений. Это порядка 50 миллиардов рублей», - рассказал директор фонда «Здоровье» Эдуард Гаврилов. Он напомнил, что, по закону, страховые медорганизации в сфере ОМС не только получают бюджет на ведение дел, но еще и получают прибыль. Она складывается из денег, которые больницы и поликлиники «необоснованно предъявили к оплате» (страховшики получают до 30% этих сумм), штрафов за не оказанную или несвоевременно оказанную медпомощь, а также медпомощь ненадлежащего качества (страховые компании забирают до половины этих штрафов) и «сэкономленных средств» (от них страховшики получают 10%).

По мнению Гаврилова, все контрольные мероприятия, а также оценку качества оказания медпомощи должны проводить только государственные органы, а не «живущие за счет средств, отпущенных на бесплатную для граждан медицину» коммерческие организации. Тем более, что уже в следующем году из-за перехода на одноканальное финансирование основная часть средств начнет поступать в здравоохранение через территориальные фонды ОМС и страховые компании. И если, в 2013 году общий бюджет Фонда обязательного медстрахования составлял около 1 триллиона рублей, то на 2015 год он вырастет до 1,4 триллиона рублей.

«Сегодня огромный поток денег устремился в здравоохранение через территориальные фонды ОМС и страховые медорганизации, и суммы, которые страховщики по закону могут оставлять себе «на ведение дел», становятся гигантскими», - считает Гаврилов. Причем, «дела» эти, порой, выглядят весьма своеобразно: одна из страховых организаций в прошлом году закупила 22 теннисных стола, а также оплатила своим сотрудникам услуги массажиста с применением нетрадиционных методов лечения.

В федеральном фонде ОМС в ответ на запрос Медновостей уточнили, что в распоряжении страховых компаний остались не все удержанные с больниц деньги, а только часть. «По результатам проверок в 2013 году страховыми медицинскими организациями удержано с медицинских организаций около 50 миллиардов рублей. При этом согласно законодательству на формирование собственных средств направлено 1,7 миллиарда рублей за счет средств, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных при проведении экспертизы качества медицинской помощи, и средств, поступивших в результате уплаты медицинскими организациями штрафов за оказание медицинской помощи ненадлежащего качества. Остальные средства в размере 48,3 миллиарда рублей возвращены в территориальные фонды ОМС и снова были направлены на оплату медицинской помощи в медицинских организациях», - сообщили в ФФОМСе.

Для сравнения, 1,7 миллиарда рублей - это четверть бюджета территориального фонда ОМС небольшого российского региона (например, в Калужской области в 2013 году он составлял 7,5 миллиарда рублей). Причем речь идет только о «премиальных». По данным фонда «Здоровье», непосредственно на ведение дел российские страховые медорганизации (всего их 61) в 2013 году получили из бюджета 24 миллиарда рублей.

Пациенты не нужны

При этом, как говорят медики, сотрудников страховых компаний не интересуют результаты лечения. Премии и зарплаты страховщиков зависят только от количества огрехов, которые они найдут в заполненных врачами документах. «Особенно страховщики любят приходить с проверками по весне, под лето - чтобы к отпуску получить хорошие премии, - рассказал врач одной из поликлиник Липецка. - Поверяющие берут выборочно несколько карточек и начинают копать. То анализ не подтвержден, то после анализа нет описания и назначено лечение без учета этого анализа. А то просто написано неразборчиво. Но когда за дверью огромная очередь больных и надо заполнить кучу бумаг, уже не до каллиграфии. И не докажешь, что ты посмотрел этот анализ».

«Все боятся связываться со страховыми компаниями, оспорить их санкции совершенно невозможно, - добавляет участковая врач-педиатр из Московской области. - У меня был случай, когда мама привела ребенка на осмотр после посещения стоматолога. В тот же день они попали и на прием к окулисту. В итоге проверяющие оставили услугу только у стоматолога, нас с окулистом вычеркнули, да еще и оштрафовали, обвинив в приписках. Не помогло даже вмешательство мамы этого ребенка». По ее словам, не лучше обстоят дела и в стационарах, где врачей штрафуют за «передержку» пациентов. В итоге больных не оставляют в отделении ни на один день дольше положенного срока, даже если им становится хуже. Более того, как объяснила врач, медики экстренно выводят больных из опасного состояния, а потом выписывают. «Если в день выписки человеку станет плохо, его выведут из этого состояния и все равно выпишут, -- рассказала собеседница МедНовостей. - Я была свидетельницей сцены, когда родственники приехали забирать из больницы бабушку и ждали до вечера, пока ее прокапают. У больной случилась гликемическая кома, но зав. отделением (кстати, очень грамотная эндокринолог) категорически отказалась оставлять ее до утра, опасаясь штрафов».

По мнению консультанта открытого института здоровья населения, профессора Высшей школы экономики, д.м.н. Кирилла Данишевского, в поведении страховых компаний нет ничего удивительного, потому что цель любой коммерческой организации - получение прибыли. И проводимые в больницах проверки законны: страховая компания имеет право знать, за что заплатила. Хуже другое - штрафы медучреждений становятся самоцелью, а об интересах больного никто не думает. «Пациенты даже не знают, что им была оказана фактически дефектная медпомощь, - объяснил эксперт Медновостям. -- Страховая компания на основании оставшейся после лечения документации делает вывод, что больной получил некачественную помощь, штрафует больницу, а самого пациента не считают нужным поставить об этом в известность. Не то чтобы компенсировать ему что-то или провести дополнительные обследование и лечение ».

«В настоящий момент эксперты страховых компаний проверяют (по бумагам) соответствие медпомощи утвержденным стандартам, а также обоснование оказания той или иной услуги, - говорит Данишевский. - Проще говоря, из медицинской документации должно быть видно соответствие лечения данным проведенного обследования. Но заполнение документации не является медуслугой, а качество ее заполнения - качеством лечения. Тем более, что, как известно, треть, а то и половина времени приема уходит у врача на бумажную работу». По словам эксперта, сама российская система медстрахования «является искусственной». «По своей природе страховщики должны конкурировать между собой, выбирать медучреждения, договариваться с ними, -- говорит он. -- У нас же ничего такого нет, и поэтому нет и никакой возможности подстегивать качество работы учреждений».

Президент Общества доказательной медицины Василий Власов также не считает деятельность российских страховых компаний настоящим страхованием. «Эти компании не привлекают деньги и не оплачивают страховые случаи, -- объяснил эксперт Медновостям. - Они получают деньги из территориального фонда ОМС и оплачивают работу медорганизаций, оставляя при этом у себя часть средств. То есть государство для перечисления государственных денег в государственные же больницы использует частного посредника. Многим такая система не понятна. Поэтому одни говорят, что страховые организации нужно сделать государственными, другие - что они вообще не нужны. Я принадлежу к числу тех, кто считает, что эти компании надо упразднить, и оплачивать работу госучреждений без посредников».

Впрочем, по мнению президента некоммерческого фонда «Поддержка благосостояния и здоровья нации "Содействие"», д.ю.н. Всеволода Сазонова, исправить ситуацию можно было бы и менее радикальными методами, установив реальный контроль за деятельностью самих страховых организаций. По его словам, хотя Правилами обязательного медицинского страхования установлен порядок раскрытия страховыми организациями сведений о финансовых результатах их деятельности, этого становится недостаточно. «Необходимо закрепить на законодательном уровне четкие рычаги контроля и надзора за этой деятельностью», - считает Сазонов.

Но несмотря на разницу в подходах, все эксперты сходятся в одном: нынешняя схема работы страховых компаний никуда не годится. Она «съедает» немалую часть бюджетных средств, но при этом усложняет жизнь врачам и никак не помогает пациентам.

Ирина Резник

Комментарии (25)

    27.11.2014 11:42

    ДокторСевер

    Перед новым годом опять пойдут по больницам собирать на Тайланд

    27.11.2014 12:29

    Пора давно заканчивать с этими страховыми компаниями, делающими деньги из воздуха (фактически разворовывая страну и медицину, в частности). Ужесточить наказания за коррупцию, как в Китае (за сговор группы лиц с целью нанести вред государству путем хищения средств, в итоге причинение вреда здоровью народу в следствии сворачивания программ (пр. онкология). это так называемая запланированная смертность в следствии неоказания медпомощи (нет препаратов, роды в машинах СП из-за уничтожения нерентабельных роддомов (сан.авиация на роды не летает). По Ленину - красный террор на белый террор, иначе страны и народу лишимся!

    27.11.2014 13:20

    Врач

    Увы, все так!!! Не хочется в больнице работать из-за этого бреда!

    27.11.2014 14:22

    Врач А.С.

    "По результатам проверок в 2013 году оказалось" -как-то "внезапно" оказалось... Мне это было известно ещё с 90х годов.

    27.11.2014 15:11

    Человек из ОМС

    Заказной материал с целью дискредитации страховщиков.

    27.11.2014 16:02

    Иван

    Надо убирать коммерческие страховые организации и переходить на некоммерческие, как в Германии. Чтобы деньги шли не акционерам, а обратно в сферу здравоохранения. И проверять надо не то как врач заполняет бумажки, а качество оказанной медицинской помощи.

    27.11.2014 17:39

    Гость

    Что такое страхование? Покупаешь ОСАГО, получаешь возможность компенсировать свои убытки на определенную сумму. Ни копейкой больше! Взял КАСКО - сумма другая, условия разные. В чем же смысл медстрахования? Никто не выясняет сколько собственно ты внес в страховой фонд, и внес ли вообще. Помощь оказывается по стандартам. Это простая система распределения денег. И отъема тоже. А не проще ли распределять их "по-душно" или как-нибудь ещё. Нам бы лучше по количеству квадратных километров в регионе. И вернуться к понятным и прозрачным "ставкам" медработников. Без всяких стимулирующих и прочее.

    27.11.2014 20:31

    Lonelyowl

    Страховщики требуют лечения и обследования "по стандартам", и плевать они хотели на слова нашей министерши, что "стандарты - не для лечения, а для планирования". Стандартов, как таковых, просто нет, в результате эти "великие медики" в страхкомпаниях, которые в жизни никому даже насморка не вылечили, наизобретали кучу своих собственных стандартов, соблюдения коих и требуют. С какого потолка эти "стандарты", никому не ведомо. Ахинея полная; но не сделаешь - отымеют. Об индивидуальном подходе эти коновалы понятия не имеют.

    28.11.2014 00:05

    Читатель

    А где можно ознакомится с этими стандартами на 2014-2015 год?

    28.11.2014 00:08

    Гостья

    А зачем вообще эти посредники?
    Куча денег тратится на офисы, сотрудников, прибыль и т.д.
    Работают там часто те, кого попросили из медицины, потому что как медики- ноль.
    Но зато почувствовали себя начальниками, которых все бояться, иначе заклюют.
    Какой смысл в их работе? Распилить государственные, т.е. наши деньги?
    Добровольное страхование - тут понятно.
    А государственное? В чем смысл существования этих компаний?

    28.11.2014 06:35

    Эндохирург

    Гостье
    Они уже 20 лет нас обворовывают, а у Вас только возник вопрос,- зачем они нужны? Это же очевидно, они и сразу придумывались чтобы воровать. "Страхование - ворование", это рифма бывшего министра здравоохранения Шевченко, после неё он тихонько исчез с горизонта.

    28.11.2014 07:18

    Доктор

    Читателю
    О стандартах и протоколах очень любят говорить чиновники разных мастей, тока их в живую никто не видел и хрен где их найдешь.

    28.11.2014 17:26

    Иван

    @Гостья

    28.11.2014 17:27

    Иван

    @Гостья
    У нас не знаю зачем они. В работающей системе страховые проверяют качество оказанной помощи, помогает получить пациенту компенсацию за ущерб если таковой был причинён пациенту. Так же консультирует пациента о возможности получить медицинскую помощь (Где, какую, возможности реабилитации, курортного лечения). Занимается профилактикой здорового образа жизни.

mob_info