Правовые основы мед страхования. Правовые основы обязательного медицинского страхования в российской федерации. страхование расходов на стационарное лечение
Страховые механизмы, являясь универсальными гарантами обеспечения различных видов рисков, активно используются в большинстве государств с рыночной экономикой и заимствованы российской практикой. Социальная сфера не является исключением.
Незначительная история развития страхования в современной России показывает, тем менее, его значительный рост в начале 1990-х гг., что объясняется внедрением страховых инструментов в обеспечении социальных обязательств государства, в том числе введением обязательного медицинского страхования.
Приоритетность развития страхования в социальной сфере воспринята и в положениях Конституции РФ, где провозглашено поощрение добровольного социального страхования, а гарантии бесплатной медицинской помощи обеспечиваются за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (п. 3 ст. 39, п. 1 ст. 41).
Правовые основы обязательного медицинского страхования заложены в Федеральном законе от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" определяющем:
1) Правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан.
2) Права и обязанности человека и гражданина, отдельных групп населения в сфере охраны здоровья граждан, гарантии реализации этих прав.
3) Полномочия органов государственной власти Российской Федерации, органов государственной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья граждан.
4) Права и обязанности организаций, индивидуальных предпринимателей при осуществлении деятельности в сфере охраны здоровья граждан.
5) Права и обязанности медицинских работников и фармацевтических работников.
Данный Закон позволяет сформировать современную и эффективную систему российского здравоохранения. На первое место в этом Законе поставлен принцип соблюдения прав человека и гражданина в сфере охраны здоровья и обеспечения, связанных с этими правами государственных гарантий.
Следующим по степени важности в отношении установления правовых основ в области обязательного медицинского страхования нормативным правовым актом является Федеральный закон от 16 июля 1999 г. N 165-ФЗ ФЗ "Об основах обязательного социального страхования".
Данный Закон в соответствии с общепризнанными принципами и нормами международного права регулирует отношения в системе обязательного социального страхования, определяет правовое положение субъектов обязательного социального страхования, основания возникновения и порядок осуществления их прав и обязанностей, ответственность субъектов обязательного социального страхования, а также устанавливает основы государственного регулирования обязательного социального страхования.
Согласно ст. 1 указанного Закона обязательное социальное страхование - часть государственной системы социальной защиты населения, спецификой которой является осуществляемое в соответствии с федеральным законом страхование работающих граждан от возможного изменения материального и (или) социального положения, в том числе по независящим от них обстоятельствам.
К числу других законов, помимо уже указанных, относятся, в том числе:
1) Закон РФ от 27 ноября 1992 г. N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" регулирует отношения между лицами, осуществляющими виды деятельности в сфере страхового дела, или с их участием, отношения по осуществлению государственного надзора за деятельностью субъектов страхового дела, а также иные отношения, связанные с организацией страхового дела. Данный Закон содержит нормы, касающиеся страховых медицинских организаций.
2) Федеральный закон от 24.07.2009 N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" регулирует отношения, связанные с исчислением и уплатой (перечислением) страховых взносов в различные фонды.
3) Налоговый кодекс РФ. Он определяет порядок уплаты налогов и сборов любых организаций. Специальный состав имеет норма ст. 294.1 Налогового кодекса РФ, которая содержит особенности определения доходов и расходов страховых организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование.
Полноценное регулирование вопросов обязательного медицинского страхования возможно только в рамках переосмысления проблем практики и построения на ее основе качественно нового правового механизма, нашедшего отражение в Федеральном законе от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации". В своих положениях Закон об ОМС содержит ключевые инструменты достижения перспективных целей и задач.
Прежде всего, позитивные новеллы связаны с более четким восприятием прав застрахованных лиц. Непосредственно права граждан в системе медицинского страхования установлены статьей 16 Закона об ОМС, которая определяет, что граждане Российской Федерации имеют право на:
1. Обязательное и добровольное медицинское страхование.
2.Выбор медицинской страховой организации.
3.Выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования.
4.Получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса.
5.Предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования.
6.Возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора.
Указанные фундаментальные положения определяют содержательную часть системы обязательного медицинского страхования в рамках системы здравоохранения.
Право выбора медицинской страховой организации тесно связано и с выбором организаций, оказывающих медицинскую помощь. В сфере здравоохранения действительно приобретает значение личность субъекта, предоставляющего медицинскую услугу. Этим обстоятельством определяется качество оказываемых услуг наряду с их специфическим свойством.
Сопутствующим инструментом в обеспечении права выбора является информационная поддержка застрахованного населения в выборе рынка страховых и медицинских услуг в регионе. Территориальные фонды обязательного медицинского страхования на сайтах в Интернете размещают информацию о медицинских организациях и страховых медицинских организациях, работающих в заслуживают внимания вопросы не только правового статуса медицинской организации, порядка ее финансирования, права и обязанности медицинского работника и т.п., но страхования рисков некачественной медицинской помощи, четкого размежевания гражданской и профессиональной ответственности в медицине.
Законы субъектов РФ в отличие от федеральных законов и законов РФ имеют ограниченную сферу действия - только в пределах того субъекта, которым этот нормативно-правовой акт принят.
2. Характеристика договора обязательного и добровольного медицинского страхования.
3. Общая характеристика договора на организацию и финансирование
медицинских услуг по медицинскому страхованию.
4. Основания возникновения отношений между гражданами и лечебными учреждениями при оказании медицинской помощи.
Понятие и виды медицинского страхования.
Законом РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» в России введена система страховой медицины как форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Закон определяет виды медицинского страхования, субъектов отношений, их права и обязанности, источники финансирования и другие аспекты страховой медицины.
Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.
Финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование. Страховые взносы предприятий, организаций, учреждений направляются на обязательное медицинское страхование граждан сверх ассигнований, утвержденных на здравоохранения.
Для сбора страховых взносов на обязательное медицинское страхование созданы Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Финансовые средства фондов обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности РФ, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат. Таким образом, страховые взносы на обязательное медицинское страхование передаются страхователем в Федеральный и территориальные фонды и лишь затем – страховой медицинской организации.
Существуют два вида медицинского страхования: обязательное и добровольное. Для получения гражданином медицинской помощи по системе обязательного медицинского страхования необходимо заключения 3-х договоров:
договора обязательного медицинского страхования;
договора на организацию и финансирование медицинских услуг по медицинскому страхованию;
договора на оказание медицинской помощи.
Структура взаимоотношений и порядок расчетов зависит от того, кто является пациентом: При обязательном медицинском страховании работающего населения заключаются следующие договоры:
договор обязательного медицинского страхования между страхователем
и страховой медицинской организацией;
договор на организацию и финансирование медицинских услуг между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением;
договор на оказание медицинской помощи между медицинским учреждением и гражданином (пациентом).
Права и обязанности субъектов обязательного медицинского страхования (ОМС) закреплены Типовыми правилами ОМС . Субъектами ОМС является застрахованный, страхователь, страховщик и медицинское учреждение.
Застрахованными по системе ОМС могут быть граждане РФ и лица без гражданства. Медицинское страхование иностранцев, которые временно находятся в России, осуществляется в порядке, установленном приказом МЗ РФ от 29 января 1999 г. № 27 "О медицинском страховании иностранных граждан, временно находящихся в РФ". Иностранцы, постоянно проживающие в России, имеют такие же права, как и граждане РФ, если междугородним договором не установлено иное.
Рассмотрим подробнее эти 3 договора.
Правовые основы медицинского страхования в России заложены в следую-щих основных нормативно-правовых документах:
Конституция РФ, 1993 г. Ст. 41, 42 впервые в нашей стране конститу-ционно провозглашают правовую основу медицинского страхования;
Закон РСФСР от 28.06.91 «О медицинском страховании граждан в РСФСР».
Закон Российской Федерации от 02.04.93. «О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР».
Типовые правила ОМС (1993 г.);
- "Временный порядок финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан" (Утвержден Федеральным фондом ОМС № 03 — 01 от 19.08.93 г.;
- "Положение о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования" (Утверждено Постановлением Верховного Совета РФ п. 4543—1 от 24.02.93 г.) и др.
Извлечения из законов «О медицинском страховании граждан в РСФСР» (1991г.) и «О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О меди-цинском страховании граждан в РСФСР» (1993 г.)
Закон «О медицинском страховании граждан в РСФСР» (1991г.) содержит 5 разделов и 27 статей:
Раздел 1. Общие положения;
Раздел 2. Система медицинского страхования;
Раздел 3. Деятельность страховых медицинских организаций;
Раздел 4. Деятельность медицинских учреждений в системе медицин-ского страхования;
Раздел 5. Регулирование отношений сторон в системе медицинского страхования.
Законом «О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О медицин-ском страховании граждан в РСФСР» (1993г.) внесены поправки в законодательст-во о медицинском страховании. Далее приведены извлечения из закона 1991 г. в редакции закона 1993 г.
Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.
Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникно-вении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.
Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное медицинское страхование (ОМС) является состав-ной частью Государственного социального страхования и обеспечивает всем граж-данам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинско-го страхования.
Добровольное медицинское страхование (ДМС) осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных про-граммами обязательного медицинского страхования.
В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Страхователями при обязательном медицинском страховании являются: для не-работающего населения - Советы Министров республик в составе РФ, органы го-сударственного управления автономной области, автономных округов, краев, об-ластей, местная администрация; для работающего населения - предприятия, уч-реждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельно-стью (далее - предприятия).
Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспо-собностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан. выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские инсти-туты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осу-ществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.
Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает стра-ховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках у за-страхованного. Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории РФ , а также на территориях других союзных государств, с которыми РФ имеет со-глашения о медицинском страховании граждан.
Граждане РФ имеют право на :
Обязательное и добровольное медицинское страхование;
Выбор медицинской страховой организации;
Выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обя-зательного и добровольного медицинского страхования;
Получение медицинской помощи на всей территории РСФСР, в том числе за пределами постоянного места жительства;
Получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству усло-виям договора независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;
Предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, ме-дицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре меди-цинского страхования;
Возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском стра-ховании, если это определено условиями договора.
Источниками финансовых ресурсов системы здравоохранения в РФ яв-ляются:
Средства республиканского бюджета, бюджетов республик в составе РФ и бюджетов местных органов управления;
Средства государственных и общественных организаций (объединений), предприятий и других хозяйствующих субъектов;
Личные средства граждан;
Безвозмездные и (или);благотворительные взносы и пожертвования;
Доходы от ценных бумаг;
Кредиты банков и других кредиторов;
Иные источники, не запрещенные законодательством РФ и республик в составе РФ.
Из этих источников формируются финансовые средства государственной, му-ниципальной систем здравоохранения и финансовые средства государственной сис-темы ОМС.
Для реализации государственной политики в области обязательного медицин-ского страхования создаются федеральный и территориальный фонды ОМС как самостоятельные некоммерческие учреждения. Фонды ОМС предназначены для ак-кумулирования финансовых средств на ОМС, обеспечение финансовой стабильно-сти государственной системы ОМС и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение. Финансовые средства фондов ОМС находятся в государственной собст-венности РФ, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.
Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любыми, преду-смотренными законодательством РФ формами собственности, обладающие необхо-димым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и органи-зующие свою деятельность в соответствии с законодательством, действующим на территории РФ.
Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения. Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями страховых медицинских организаций.
Страховая медицинская организация имеет право:
Свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской по-мощи и услуг по договорам медицинского страхования;
Участвовать в аккредитации медицинских учреждений;
Устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию;
Принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;
Предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или (и) ме-дицинскому работнику на материальное возмещение физического или (и) морально-го ущерба, причиненного застрахованному по их вине;
Осуществлять деятельность по ОМС на некоммерческой основе.
Страховая медицинская организация обязана:
Заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицин-ской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;
Заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социаль-ных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми ме-дицинскими и иными учреждениями;
С момента заключения договора медицинского страхования выдавать стра-хователю или застрахованному страховые медицинские полисы;
Осуществлять возвратность части страховых взносов страхователю или за-страхованному, если это предусмотрено договором медицинского страхования;
Контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответст-вии с условиями договора;
Защищать интересы застрахованных.
Страховая медицинская организация не имеет права отказать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования, который соответст-вует действующим условиям страхования.
Страховые взносы устанавливаются как ставки платежей по обязательному медицинскому страхованию в размерах, обеспечивающих выполнение программ ме-дицинского страхования и деятельность страховой медицинской организации. Стра-ховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения осуществляют Советы Министров республик в составе РФ, органы государственно-го управления автономной области, автономных округов, краев, областей, местная администрация управления краев, областей, автономных округов и автономных об-ластей, местная администрация за счет средств, предусматриваемых в соответст-вующих бюджетах при их формировании на соответствующие годы с учетом индек-сации цен. При недостатке средств местного бюджета страховые взносы дотируются за счет соответствующих бюджетов.
Страховой тариф взносов на ОМС для предприятий, организаций, учреж-дений и иных хозяйствующих субъектов, независимо от форм собственности уста-навливается в процентах по отношению к начисленной оплате труда по всем ос-нованиям и утверждается Верховным Советом РФ.
Права и обязанности медицинских учреждений Медицинскую помощь в системе медицинского страхования оказывают меди-цинские учреждения с любой формой собственности, аккредитованные в установ-ленном порядке. Они являются самостоятельно хозяйствующими субъектами и строят свою деятельность на основе договоров со страховыми медицинскими орга-низациями.
По лицензиям медицинские учреждения реализуют программы добровольного медицинского страхования без ущерба для программ обязательного медицинского страхования. Медицинские учреждения, выполняющие программы медицинского страхования, имеют право оказывать медицинскую помощь и вне системы медицин-ского страхования.
Медицинские учреждения в системе медицинского страхования имеют право на выдачу документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность застрахо-ванных.
Базовую программу обязательного медицинского страхования разрабатывает Министерство здравоохранения РФ и утверждает Совет Министров РФ. На основе базовой программы органы государственного управления краев, областей, автоном-ных округов и автономных областей, местная администрация утверждают террито-риальные программы обязательного медицинского страхования.
Объем и условия оказания медицинской помощи, предусматриваемые территориальными программа-ми, не могут быть ниже установленных в базовой программе.
4) консультативную помощь в обучении, профессиональной ориентации и трудо-устройстве инвалидов;
5) обеспечение координации деятельности государственных учреждений и общест-венных объединений для решения проблем граждан пожилого возраста и инвалидов;
6) правовую помощь в пределах компетенции органов социального обслуживания;
7) иные меры по формированию здоровых взаимоотношений и созданию благопри-ятной социальной среды для граждан пожилого возраста и инвалидов.
Статья 24. Оплата надомного, полустационарного и стационарного социального обслуживания в государственных учреждениях социального обслуживания
Порядок и условия предоставления бесплатного надомного, полустационарного и стационарного социального обслуживания, а также на условиях полной или частичной оплаты устанавливаются органами исполнительной власти субъектов Российской Федера-ции.
Правовыми основами охраны здоровья в России прежде всего является основной закон государства - Конституция Российской Федерации.
В соответствии со статьей 41 Конституции РФ каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения. Конституция РФ, ст.41.
Декларация прав и свобод человека и гражданина, принятая Верховным Советом Российской Федерации в 1991 году, провозгласила, что каждый имеет право на квалифицированную медицинскую помощь в государственной системе здравоохранения. Государство принимает меры, направленные на развитие всех форм оказания медицинских услуг, включая бесплатное и платное медицинское обслуживание, а также медицинское страхование, поощряет деятельность, способствующую экологическому благополучию, укреплению здоровья каждого, развитию физической культуры и спорта (ст.25).
Значительным событием в правовом регулировании вопросов здоровья населения России и защиты прав граждан в области здравоохранения стало принятие Верховным Советом Российской Федерации в 1993 году Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.
Установленные Основами законодательства об охране здоровья граждан нормы, касающиеся прав пациентов, полностью корреспондируются с правами граждан, изложенными в Законе Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», принятом Верховным Советом РФ в 1991 году, с изменениями и дополнениями в редакции от 2 апреля 1993 года №4741-1. Принятие закона создало новую правовую ситуацию.
Впервые за многие десятилетия отношения «пациент - система здравоохранения» переведены из сферы административного права в сферу гражданско-правового регулирования, в которой пациент приобрел правовой паритет с другими участниками процесса медицинского обслуживания как равноправный субъект медицинского страхования.
В системе медицинского страхования взаимодействие между субъектами страхования, гражданско-правовое регулирование отношений «пациент - страховщик, пациент - страхователь» реализуется на основе договоров медицинского страхования, предусматривающих их права и обязанности и, что особенно важно, их ответственность. Все это создает новые возможности для защиты прав и законных интересов граждан. Андреева О., Тэгай Н. Контроль качества медицинской помощи - основа защиты прав пациентов//www.medvestnik.ru/Gazeta/2002/32/p04.html
Наличие третьей стороны (страховых медицинских организаций, филиалов территориальных фондов ОМС, выполняющих функции страховщика) в системе отношений пациента с другими участниками процесса медицинского обслуживания является эффективным средством для регулирования взаимодействия двух основных сторон (продавца и потребителя услуг) в сфере медицинского обслуживания. Указанная сторона служит реальной правовой основой для защиты прав пациентов в системе обязательного медицинского страхования и разрушает имевшую место ранее ситуацию, когда пациент в одиночку противостоял системе здравоохранения. Там же
Закон предусматривает два равноправных участника (страховщика и лечебно-профилактическое учреждение) договора на предоставление гражданам лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию. Если нарушение прав граждан трактуется как нарушение договорных обязательств, то за этим следуют санкции в соответствии с разделом договора «Ответственность сторон», предусматривающие штрафы, а не дисциплинарные взыскания, на которые в лучшем случае мог рассчитывать пациент при государственно-административной системе организации здравоохранения.
Основной документ в системе ОМС - страховой полис обязательного медицинского страхования граждан, который является юридическим оформлением прав пациента и обязательством системы обязательного медицинского страхования по оказанию медицинской помощи.
Страховой полис обязательного медицинского страхования персонализирует право пациента на получение медицинской помощи надлежащего качества и объема, установленных Базовой программой обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации независимо от уровня дохода, социального положения и места проживания.
В законе прямо указано: «Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения и органы управления здравоохранением, и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями страховых медицинских организаций». В то же время в нем определены обязанности страховой медицинской организации контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора и защищать интересы застрахованных. И в отличие от ведомственного контроля, который существовал до введения закона и существует до сих пор, по результатам вневедомственного контроля предусмотрены меры экономического воздействия на медицинские учреждения, так как в случае нарушения медицинским учреждением условий договора в части объема и качества предоставляемых медицинских услуг страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг. Андреева О., Тэгай Н. Контроль качества медицинской помощи - основа защиты прав пациентов//www.medvestnik.ru/Gazeta/2002/32/p04.html
Эти положения развиваются в подзаконных актах: Положении о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, Типовых правилах обязательного медицинского страхования и, наконец, в договорах. В Типовых договорах обязательного медицинского страхования работающих и неработающих граждан страховщик обязуется перед страхователем осуществлять контроль за качеством и объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам медицинскими учреждениями, а в Типовом договоре о финансировании обязательного медицинского страхования страховщик берет на себя такое же обязательство перед территориальным фондом ОМС. И, наконец, в Типовом договоре на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию страховщик реализует это обязательство, указывая медицинскому учреждению, что он будет контролировать уже обязательство последнего по оказанию застрахованным гражданам медицинской помощи надлежащего качества.
Реализация государственной политики в области обязательного медицинского страхования в соответствии с законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», возрастающее число обращений граждан в территориальные фонды ОМС, их филиалы, страховые медицинские организации определяют необходимость проведения последовательных действий по обеспечению защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования, развития системы вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи как важнейшей и основной части защиты прав пациентов.
Понятие обязательного медицинского страхования
Обязательное медицинское страхование (ОМС) стоит в основе функционирования российской системы здравоохранения. В соответствии с законодательством, все граждане, включенные в систему страхования, вправе получить бесплатную медицинскую помощь на территории всей Российской Федерации. Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 06.02.2019) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" дает следующее определение ОМС:
Обязательное медицинское страхование – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования .
Приоритетность развития страхования в социальной сфере воспринята и в положениях Конституции РФ, где провозглашено поощрение добровольного социального страхования, а гарантии бесплатной медицинской помощи обеспечиваются за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (п. 3 ст. 39, п. 1 ст. 41).
Принципы обязательного медицинского страхования
Обязательное медицинское страхование как объект правового регулирования наделено системой принципов. Они нашли отражение в Федеральном законе "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" .
Каждый из представленных выше принципов обязательного медицинского страхования нуждается в отдельном рассмотрении. Начать следует с принципа обеспечения бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая. Данный принцип построен на основе статьи 41 Конституции РФ . Соблюдение названного принципа гарантирует каждому нуждающемуся человеку безвозмездное получение определенных видов медицинской помощи. Бесплатно оказывается медицинская помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.
Не меньший интерес представляет принцип устойчивости финансовой системы обязательного медицинского страхования. Он означает, что наличие эффективных экономических рычагов, с помощью которых государство обеспечивает беспрерывное и своевременное финансирование обязательств в рамках отношений обязательного медицинского страхования, в частности, по своевременному перечислению из бюджета денежных средств медицинским и медицинским организациям. По сути, финансовая система обязательного медицинского страхования провозглашена автономной.
Затем рассмотрен принцип обязательности уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование. Как и любое страхование, обязательное медицинское страхование обеспечивается главным образом за счет средств, которые страховщик получает от страхователей.
Не менее важным принципом ОМС является государственная гарантия защиты застрахованных лиц от социальных рисков. Государство обеспечивает соблюдение прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному возникновением расходов у Страховщика, и в иске о возмещении убытков отказано правомерно.
Принцип создания условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования позволяет гражданам иметь полноценный доступ к медицинским услугам и дает права требовать высокое качество оказание медицинской помощи.
Нормативные правовые акты регулирующие ОМС в РФ
Законодательство в сфере регламентации правоотношений в ОМС постоянно эволюционирует. Правовые основы обязательного медицинского страхования заложены в Федеральном законе от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Данный правовой акт определяет:
- правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан;
- права и обязанности человека и гражданина, отдельных групп населения в сфере охраны здоровья граждан, гарантии реализации этих прав;
- полномочия органов государственной власти Российской Федерации, органов государственной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья граждан;
- права и обязанности организаций, индивидуальных предпринимателей при осуществлении деятельности в сфере охраны здоровья граждан;
- права и обязанности медицинских работников и фармацевтических работников.
На первое место в этом Законе поставлен принцип соблюдения прав и свобод граждан Российской Федерации.
Следующим по степени важности в отношении установления правовых основ в области обязательного медицинского страхования нормативным правовым актом является Федеральный закон от 16 июля 1999 г. N 165-ФЗ ФЗ "Об основах обязательного социального страхования". Данный Закон в соответствии с общепризнанными принципами и нормами международного права регулирует отношения в системе обязательного социального страхования, определяет правовое положение субъектов обязательного социального страхования, основания возникновения и порядок осуществления их прав и обязанностей, ответственность субъектов обязательного социального страхования, а также устанавливает основы государственного регулирования обязательного социального страхования.
Закон РФ от 27.11.1992 N 4015-1 (ред. от 28.11.2018) "Об организации страхового дела в Российской Федерации" (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.2019) регулирует отношения между лицами, осуществляющими виды деятельности в сфере страхового дела, или с их участием, отношения по осуществлению государственного надзора за деятельностью субъектов страхового дела, а также иные отношения, связанные с организацией страхового дела.
Федеральный закон от 24.07.2009 N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" регулирует отношения, связанные с исчислением и уплатой (перечислением) страховых взносов в различные фонды.
Налоговый кодекс Российской Федерации определяет порядок уплаты налогов и сборов любых организаций. Специальный состав имеет норма ст. 294.1 Налогового кодекса РФ, которая содержит особенности определения доходов и расходов страховых организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование. Согласно статье 294.1 Налогового кодекса РФ к доходам страховых организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование, кроме доходов, предусмотренных статьями 249 и 250 Налогового кодекса РФ, относятся средства, перечисляемые территориальными фондами обязательного медицинского страхования (ТФОМС).
Основные параметры реализации ОМС закреплены в Федеральном законе от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации". В своих положениях Закон об ОМС содержит ключевые инструменты достижения перспективных целей и задач.
Законы субъектов РФ в отличие от федеральных законов и законов РФ имеют ограниченную сферу действия – только в пределах того субъекта, которым этот нормативно-правовой акт принят. Федеральными органами исполнительной власти принимаются нормативные акты, основанные на положениях законов и не противоречащие им.
Важное место занимают Правила обязательного медицинского страхования, которые утверждены Приказ Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н (ред. от 11.01.2017) "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (Зарегистрировано в Минюсте России 03.03.2011 N 19998). Данные правила регламентируют основы функционирования ОМС. Это отражено на рисунке ниже
Порядок заключения договоров ОМС регулируется главой 28 Гражданского кодекса РФ. Международные договоры РФ наряду с общепризнанными принципами и нормами международного права являются составной частью правовой системы РФ.
В настоящее время действует ряд соглашений о медицинском страховании граждан государств-участников Содружества Независимых Государств, временно находящихся в России. Региональное нормотворчество призвано отразить территориальные особенности в сфере обязательного медицинского страхования. Однако этот процесс нередко преследуют общие проблемы формирования правовых актов, не всегда учитывающих систему законодательства.
Важными элементами правового регулирования ОМС являются территориальные программы обязательного медицинского страхования. Согласно пункту 9 ст. 3 Закона N 326-ФЗ территориальная программа обязательного медицинского страхования является составной частью Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, разрабатываемой и утверждаемой в субъекте Федерации в установленном Правительством РФ порядке.
Территориальная программа ОМС определяет права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.
Закона об ОМС требуется значительный объем подзаконной нормативной базы, позволяющей обеспечить на практике механизм обязательного медицинского страхования.
