Ковалевский государственно частное партнерство в здравоохранении. Государственно-частное партнерство в области здравоохранения. ОМС и ВМП как варианты государственно-частного партнерства в сфере здравоохранения
Таппасханова Елизавета Оюсовна , канд. экон. наук, доц. кафедры менеджмента и маркетинга, экономического факультета, Кабардино-Балкарский государственный университет, Россия
Мустафаева Земфира Амаевна , проф. кафедры менеджмента и маркетинга, экономического факультета, Кабардино-Балкарский государственный университет, Россия
Издайте свою монографию в хорошем качестве всего за 15 т.р.!
В базовую стоимость входит корректура текста, ISBN, DOI, УДК, ББК, обязательные экземпляры, загрузка в РИНЦ, 10 авторских экземпляров с доставкой по России.
Москва + 7 495 648 6241
Источники:
1. Колесников С. Государственно-частное партнерство в здравоохранении [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.stel-vl.nichost.ru.
2. Чанчиков В. Пирамида Семашко [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.gnkk.ru.
3. Черепов В. О системном подходе к стратегии реформирования здравоохранения. −www.rosmedstrah.ru.
4. Шейман И. Возможные стратегии реформирования системы государственных обязательств в здравоохранении // Экономика здравоохранения. – 2000. − № 5.6/45.
5. Щербук Ю., Кадыров Ф., Хайруллина И. Проблемы взаимодействия государственного и частного здравоохранения // Менеджер здравоохранения. – 2008. − № 2.
Организация эффективной системы управления и финансирования здравоохранения является актуальной проблемой для большинства стран мира. В рамках рыночной модели здравоохранения, на которую ориентируются в большинстве развитых стран, одним из ключевых направлений повышения эффективности функционирования всей национальной здравоохранения считается интеграция возможностей государственного и частного сектора. В этой связи получают широкое развитие формы взаимодействия государства и бизнеса в сфере здравоохранения в рамках реализации проектов государственно-частного партнерства.
Основная цель ГЧП в здравоохранении заключается в объединении возможностей, ресурсов и квалификации партнеров для того, чтобы в качестве результата такого сотрудничества, достигать наилучших финансовых и материальных результатов с максимальной обоюдной выгодой.
Анализ зарубежного опыта показывает, что сфера применения проектов ГЧП в здравоохранении может быть достаточно широкой. Это могут быть и проектирование, строительство, эксплуатация и управление инфраструктурой медицинских учреждений; и предоставление медицинских услуг; и внедрение новой медицинской техники, инструментов и оборудования.
Изучение мировой практики реализации проектов ГЧП позволяет сделать вывод об уникальности процесса их применения, что обусловлено особенностями построения модели финансирования и организации системы здравоохранения, тенденций экономического развития страны, уровня децентрализации и автономии управления медицинскими учреждениями.
Тем не менее, сам факт возможности реализации ГЧП в здравоохранении уже весьма показателен и может быть использован для разработки в России.
Особую актуальность данные вопросы приобретают в современных экономических условиях. В настоящее время прогнозируется значительное сокращение бюджетных расходов на здравоохранение.
Наша страна развивается в условиях секторальных санкций, вызвавших сжатие рынка капитала и снижение инвестиционной привлекательности страны, а также значительного понижения цен на нефть, приведших к падению ВВП и сокращению доходной части бюджета.
Все эти факторы уже сейчас заставляют экономику сужаться, а государство и граждан - экономить на своих расходах, в т.ч. и здравоохранении.
В таких условиях вопросы развития ГЧП в отрасли здравоохранения становятся особенно актуальными. Следует отметить, что положения о развитии ГЧП в здравоохранении отражены в ряде стратегических документов этой отрасли. Так, в проекте долгосрочной стратегии развития здравоохранения до 2030 г. планируется развитие находящейся в федеральной собственности инфраструктуры здравоохранения, привлекая внебюджетные источники финансирования. Кроме того, государство хочет максимально передать хозяйственные функции частному бизнесу, а за собой оставив только функцию контроля. Взамен инвесторам будет обеспечена окупаемость их проектов приусловии сохранения социальных обязательств государства в части оказания гражданам медицинской помощи.
В Министерстве здравоохранения уже создан координационный совет по ГЧП, который должен разработать предполагаемый пакет заказов для бизнес-сообщества, описать типовые проекты, помочь инвесторам при взаимодействии с регинальными властями создать благоприятные условия для участия бизнеса.
В качестве основных сфер, в которых в перспективе может развиваться ГЧП в здравоохранении, государственная власть рассматривает прежде всего первичное звено оказания медицинской помощи, а также высокотехнологичную медицинскую помощь. Первичное звено не требует больших затрат, и ожидается, что уже в ближайшее время до 15 % учреждений, оказывающих медпомощь по программе ОМС, будут частными. В регионах наблюдается дефицит многих видов высокотехнологичной медицинской помощи, например, центров гемодиализа, лучевой терапии, онкологии, централизованных лабораторий для дорогостоящих исследований, так что развитие именно этих направлений хотят поручить частному бизнесу.
Более широкому применению ГЧП в российском здравоохранении будет способствовать и тот факт, что в 2015 г. был принят федеральный закон «О государственно-частном партнерстве, муниципально-частном партнерстве в Российской Федерации и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации» № 224-ФЗ от 13.07.2015 г., который определяет основы правового регулирования отношений, возникающих в связи с подготовкой проекта государственно-частного партнерства.
До принятия данного закона в рамках законодательства нашей страны отсутствовало даже нормативное определение понятия государственно-частного партнерства, нормативному регулированию были подвержены только некоторые формы ГЧП (концессии).
Поэтому в условиях совершенствования нормативной базы в этой сфере можно ожидать активизирование применения механизмов ГЧП в практике здравоохранения.
По данным Центра развития государственно-частного партнерства в РФ партнерство в сфере здравоохранения представлено, как правило, лишь инвестиционными договорами на строительство, реконструкцию или модернизацию точечных социально-значимых объектов. По формам, содержанию, структуре договоров, механизмам гарантий со стороны государства, методам регулирования государственно-частного партнерства в здравоохранении мало, чем отличается от аналогичных договоров в других отраслях.
В Приложении 1 представлены данные о проектах ГЧП в здравоохранении в РФ по данным на 2015 г.
Из данных таблицы в Приложении видно, что лидером по количество реализуемых проектов ГЧП в здравоохранении и объёму привлекаемых на эти цели инвестиций является республика Татарстан.
Рассмотрим один из первых проектов ГЧП в сфере здравоохранения, стартовавших в Татарстане, - концессия в отношении Центра планирования семьи и репродукции г. Казань. Основными причинами разработка данного проекта стал резкий рост распространения случаев бесплодия в республике. Для решения этой проблемы были внесены изменения в республиканскую программу гарантий оказания медицинской помощи: были приняты решения о включении процедур экстракорпорального оплодотворения (далее ЭКО) в государственное задание по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи и о компенсации стоимости лечения методом ЭКО.
На базе одной из клинических больниц г. Казань еще в 90-е г. был создан центр планирования семьи и репродукции, который стал оказывать услуги по экстракорпоральному оплодотворению и участвовать в выполнении государственного задания по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи в республике Татарстан.
Однако осуществление процедур ЭКО потребовало реконструкции и оснащения центра современным медицинским оборудованием, но бюджетом республики средства на данные цели не были предусмотрены. В тоже время задачи, выполняемые центром планирования семьи и репродукции, в условиях негативных тенденций демографической ситуации в республике Татарстан имели большое социальное значение. Для населения проблема недостаточной мощности центра проявлялась в ограничении доступности медицинской помощи.
В связи с этим был республиканским министерством здравоохранения был разработан проект ГЧП в рамках концессионного соглашения в отношении центра планирования семьи и репродукции.
Длительная подготовка проекта была обусловлена тем фактом, что данный проект ГЧП стал первым в России концессионным соглашением в отношении действующего объекта здравоохранения. Решение о передаче центра в концессию было принято еще в 2009 году, а концессионное соглашение было заключено лишь в 2011 г. Действующий Федеральный закон от 21.07.2005 N 115-ФЗ "О концессионных соглашениях"., обязывающий концессионера не только построить или реконструировать объект, но и оказывать соответствующие услуги, обусловил форму и механизмы реализации проекта Титова А.И. Реализация проектов ГЧП в России [Электронный ресурс] // Науковедение: электронный журнал [Офиц.сайт]. 2015. № 4. URL: http://nauka-rastudent.ru/16/2539/.
В соответствии с этим условием конкурсная документация содержала требования как к реконструкции центра, так и к будущей деятельности компании (сохранение бесплатной медицинской помощи в объёме не менее чем до передачи объекта на концессию, сроки выхода на запланированные объёмы медицинской помощи и т.д.)
В ходе проведения конкурса была подана единственная заявка от ООО «Ава - Петер», данная компания и была объявлена его победителем. Следует отметить, что ООО «Ава-Петер» уже на протяжении определенного времени присутствовала на рынке медицинских услуг республики Татарстан в качестве основного участника проекта по созданию современного многопрофильного медицинского центра (ООО «Ава-Казань»).
Концедентом в рамках проекта ГЧП выступало министерство земельных и имущественных отношений Республики Татарстан, заказчиком услуг - министерство здравоохранения Республики Татарстан. Концессионным соглашением были установлены требования к проектированию и реконструкции объекта соглашения с описанием полного комплекса работ и необходимого дооборудования центра. Общий объем инвестиций составил порядка 49.4 млн рублей, доходы, полученные концессионером в ходе реализации соглашения, являются его собственностью.
Срок действия соглашения - 10 лет. Также концессионное соглашение содержало требования к ежегодным объемам медицинской помощи, поскольку при формировании государственного заказа на услуги центра основным принципом было не допустить сокращения объемов бесплатной медицинской помощи населению.
Реконструкция центра была проведена в полном объеме и вктючала в себя капитальный ремонт помещений (системы вентиляции, горячего водоснабжения, перестройка лаборатории ЭКО и операционных с учетом принципа «чистых помещений», компьютеризация кабинетов и т.д.) и полное переоснащение медицинским оборудованием.
С финансовой точки зрения успех проекта связан с продуманной схемой обеспечения окупаемости благодаря величине тарифа ОМС, предусмотренному соглашением - тариф был более высокий, чем в среднем по республике, но ниже коммерческой цены, а также значительному объему коммерческих услуг. Поскольку ООО «Ава-Петер» - единственный исполнитель государственного заказа по ЭКО в республике Татарстан, после включения ЭКО в программу ОМС тариф на данную процедуру по-прежнему носит индивидуальный характер.
Предполагалось, что инвестиции частного партнёра окупятся в течение семи лет, но по данным на 2014 год ожидается, что инвестиции окупятся уже через 2-2,5 года, т.е. всего за 5-5,5 лет благодаря увеличению государственного заказа По материалам сайта клиники «Ава-Петер». [Электронный ресурс] // http://www.avapeter.ru/offices/kazan/..
Реконструкция Центра значительно увеличила доступность процедуры искусственного оплодотворения методом ЭКО для населения республики, за годы введения в эксплуатацию центра планирования семьи и репродукции удалось значительно увеличить количество процедур ЭКО (так, в 2014 г. было проведено 697 операций, а за период 2008-2011 г. - только 650). То есть в годовом выражении количество операций увеличилось в 3 раза Там же..
Помимо данного проекта ГЧП успешно реализованы такие проекты в сфере здравоохранения как передача в концессию здания роддома в г. Новосибирск, где за счет средств частного партнера была проведена реконструкция и реставрация объекта, получена возможность возобновить предоставление населению высокотехнологичной медицинской помощи по искусственному оплодотворению методом ЭКО; передача в концессию городской клинической больницы№63 г. Москвы (Европейский медицинский центр).
На современном этапе также реализуется ряд проектов ГЧП, однако в своём большинстве это проекты по проектированию и строительству объектов здравоохранения, то есть проектов по модели проектирование + строительство + оказание медицинских услуг в российской практике не так и много.
Есть вероятность того, что ситуация может несколько измениться в лучшую сторону с вступлением в силу федерального закона о ГЧП № 224-ФЗ, поскольку он нормативно закрепляет различные формы партнерства, а не только концессии. В рамках ГЧП государство получает право установления объема и качества медицинских услуг, сохраняя за собой право собственности на объект. Частный партнер получает право на доход в виде платы за оказание услуг, а также и свою долю рисков управления проектом. Кроме того, станет возможна реализация такой схемы, при которой инвестор сможет брать в аренду и управление уже готовые объекты с обязательством по их дооборудованию и использованию.
В зарубежной практике ГЧП широко распространены контракты, в рамках которых частные инвесторы привлекаются к выполнению услуг. Частному партнеру поручается за счет собственных ресурсов - временных, кадровых, финансовых проводить услуги, за которые отвечает государство, за это частный партнер получает определенные преференции, которые дают несомненные конкурентные преимущества на рынке. Контрактная форма позволяет формулировать ГЧП довольно широко, привлекать бизнес к выполнению социально значимых функций.
Среди отраслевых направлений, привлекательных в сфере здравоохранения для реализации ГЧП в нашей стране, можно выделить создание мобильных медицинских центров для отдаленных населенных пунктов, диспансеризацию по договорам с государственными клиниками, массовое тестирование на онкологию, лабораторные услуги и др.
Еще одной важной особенностью развития ГЧП в российском здравоохранении, на наш взгляд, будет являться процесс кластеризации и укрупнение медицинских учреждений. Такие объекты будут объединять в себе клинические исследования, диагностику, амбулаторно-поликлиническое направление, восстановительное лечение, профилактику, медицинскую логистику, образование и повышение квалификации для медиков. Оказание помощи будет осуществляться по широкому кругу нозологий для всех групп пациентов.
Механизмы ГЧП в здравоохранении зарекомендовали себя во многих странах мира. В России на протяжении длительного времени, с момента появления ГЧП в российской практике одним из основных препятствий к развитию ГЧП было отсутствие нормативно закрепленных форм ГЧП кроме концессий, которые не всегда могли быть применимы в здравоохранении. Кроме того, имеются определенные трудности с инициированием и мотивированием частного бизнеса к участию в проектах, с окупаемостью которых могут возникнуть проблемы.
Для развития форм ГЧП в здравоохранении важно представлять, кто может выступать в качестве инвестора. Как правило, большим потенциалом для участия в партнерстве обладают финансово-промышленные группы, в составе которых есть действующее медицинское направление, зарекомендовавшее себя на рынке. У таких потенциальных партнеров есть несколько преимуществ:
- - медицинское прошлое и настоящее и желание развиваться в этом направлении;
- - финансовый институт и прочие активы, способные как сгенерировать финансовую основу проекта, так и получить некий синергетический эффект от взаимодействия;
- - репутация, которая в первую очередь будет заботить публичного партнера. Именно отсутствие репутации сейчас будет для многих потенциальных инвесторов препятствием в осуществлении проектов государственно-частного партнерства Галастян Г.С. О перспективной модели государственно-частного партнерства в сфере здравоохранения с привлечением управляющих компаний // Проблемы современной экономике. 2014. № 3. С. 45-52..
Вполне возможен вариант ГЧП с участием иностранного капитала, однако в существующих экономических и политических условиях такой вариант в нашей стране маловероятен.
Теоретически, ГЧП предоставляет преимущества и выгоды всем участникам партнерства и государству, и бизнесу, и обществу - одному из главных потребителей «продукта» партнерства:
- 1. Государство избавляется от бремени инвестиционных и эксплуатационных расходов плюс сохраняет объемы социального контракта с населением.
- 2. Бизнес, снижая предпринимательский риск, получает гарантированный поток клиентов на свои услуги с возможностью развития и коммерциализации новых мощностей. Под бизнесом можно понимать не только медицинского оператора, но также и финансовые институты, девелоперов, поставщиков оборудования и материалов.
- 3. Общество получает выше качеством медицинские услуги при сохранении физических объемов.
Эти преимущества очевидны, однако для развития ГЧП в здравоохранении в нашей стране необходимо проработать большое количество вопросов. Среди важнейших - оценка эффективности данных проектов. При принятии решения о реализации ГЧП необходимо осуществить расчет общих расходов и доходов государства за весь период жизненного цикла проекта, ограничить максимально допустимый объем ежегодных выплат по проектам ГЧП, разработать независимую от бюджетного процесса процедуру проверки целесообразности расходования бюджетных ресурсов в проектах ГЧП. Для прозрачности функционирования проектов в бюджетных документах и отчетах необходимо будет раскрывать информацию о будущих платежах и поступлениях государства, связанных с предоставлением услуг в рамках соглашений ГЧП; суммы и условия финансирования и другой поддержки ГЧП; объемы государственных гарантий по проектам ГЧП и т.д.
Подводя итоги, следует отметить, что государственно-частное партнерство может стать важнейшей составляющей функционирования системы здравоохранения в нашей стране и в ближайшей перспективе - одним из механизмов реформирования отечественного здравоохранения. В виду особой актуальности данной формы взаимодействия государства и бизнеса необходимо сформировать полноценное партнерство государства и бизнеса как эффективный механизм интеграции государственных и частных ресурсов и их источников.
На современном этапе ГЧП является важнейшим условием эффективного развития и функционирования рыночной экономики, что подтверждено опытом как развитых, так и развивающихся стран, активно использующих механизмы ГЧП. ГЧП позволяет интегрировать бизнес-модели в государственную сферу, а также предложить решение наиболее острых проблем государственной политики.
Интерес к ГЧП, наблюдаемый в большинстве стран мира, во многом обусловлен необходимостью осуществления долгосрочных инвестиционных проектов в различных общественно-экономических сферах, требующих больших затрат бюджетных средств. Одной из таких сфер традиционно является здравоохранение. В мире существует достаточно обширная практика применения ГЧП в здравоохранении, которую обобщив можно свести к 3-м основным формам: ГЧП только в рамках строительства больничной инфраструктуры; ГЧП в рамках строительства и технического обслуживания объекта, а также оказание сопутствующих услуг (например, по уборке территории и помещений); ГЧП, включающее все элементы первых двух.
В нашей стране, несмотря на не такой длительный по времени опыт применения ГЧП как, например, в странах ЕС, США и др., все же сформировалась определенная база ГЧП, в том числе и в сфере здравоохранения. Одним из наиболее значимых и успешных проектов ГЧП в нашей стране является концессия в отношении Центра планирования семьи и репродукции г. Казань. Также на современном этапе реализуются и другие проекты ГЧП в здравоохранении, поэтому можно предположить, что при наличии более благоприятных условий, какими стало принятие специального нормативного акта в данной сфере, ГЧП должно получить еще большее развитие.
Лабудин А. В., Галстян Г. С
Государственно-частное партнерство в здравоохранении
Лабудин Александр Васильевич
Северо-Западный институт управления - филиал РАНХиГС (Санкт-Петербург) Заведующий кафедрой учета, контроля и финансового менеджмента Доктор экономических наук, профессор labudin59@mail .ги
Галстян Гаяне Смбатовна
ООО «Медиус и К» (Санкт-Петербург) Генеральный директор
Соискатель Северо-Западного института управления - филиала РАНХиГС [email protected]
Статья посвящена организации системы предоставления медицинских услуг в Российской Федерации и использования механизма государственно-частного партнерства в этой сфере. В статье рассмотрены государственные решения в этой области и предложены варианты государственно-частного партнерства в здравоохранении.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА
реформа бюджетного сектора экономики, предоставление медицинских услуг, государственно-частное партнерство
Labudin A. V., Galstyan G. S.
State-private Partnership in Healthcare
Labudin Alexander Vasilyevich
North-West Institute of Management - branch of the Russian Presidential Academy of National Economy and Public
Administration (Saint-Petersburg, Russian Federation)
Head of the Chair of the Account, Control and Financial Management
Doctor of Science (Economics), Professor
Galstyan Gayane Smbatovna
JSC «Medius & Co» (Saint-Petersburg, Russian Federation) Director General
Candidate for the degree in economics of the North-West Institute of Management - branch of the Russian Presidential Academy of National Economy and Public Administration (Saint-Petersburg) [email protected]
This article is devoted to very important problem - the organizations of system of providing medical services in the Russian Federation and uses of the mechanism is public-private partnership in this sphere. In article the state decisions in this area are considered and options are offered is public-private partnership in health care.
reform of the budgetary sector of economy; providing medical services, public-private partnership
На протяжении последних 20 лет, с момента распада СССР, в России ведется поиск наиболее эффективной модели здравоохранения. В последние годы одной из наиболее перспективных форм развития здравоохранения считается использование
2 государственно-частного партнерства (ГЧП). Очевидно, что современная рыночная ^ экономика не может функционировать без эффективного взаимодействия государ-о ства и частного бизнеса. Методы и формы этого взаимодействия определяются о уровнем развития рыночной экономики, национальными особенностями и состоя-го нием государственного сектора экономики.
х Несмотря на то, что в России отсутствует федеральный закон о ГЧП, большинство н- регионов давно имеют свои законы, регулирующие его. Одним из первых принят < Закон Санкт-Петербурга от 25.12.2006 № 627-100 «Об участии Санкт-Петербурга т в государственно-частных партнерствах». Во исполнение закона принято постановление Правительства Санкт-Петербурга от 31.03.2009 № 347 «О мерах по реализации Закона Санкт-Петербурга „Об участии Санкт-Петербурга в государственно-частных партнерствах"».
В Бюджетном послании Президента России о бюджетной политике в 2012-2014 гг. отмечается, что необходимо расширение применения механизмов государственно-частного партнерства. В свою очередь, в своем выступлении 16 марта 2012 г. Президент Российской Федерации В. В. Путин подчеркнул, что необходимо внимательно изучить лучший отечественный и зарубежный опыт ГЧП в социальной сфере, в том числе здравоохранения, и сделать этот институт одним из важнейших механизмов реализации социальной политики в Российской Федерации. Ежегодно проводятся заседания «круглого стола» Комитета Государственной Думы по охране здоровья на тему «Организация государственно-частного партнерства в сфере здравоохранения». Бизнес-сообщество также постоянно организовывает семинары и конференции по данной теме, предлагает возможные варианты сотрудничества.
Необходимо отметить, что в России за последние годы произошли изменения в законодательстве, направленные на внедрение элементов государственно-част -ного партнерства в здравоохранении. В соответствии с п. 10 ч. 1 ст. 14 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», к полномочиям федеральных органов государственной власти в сфере охраны здоровья относится установление порядка осуществления медицинской деятельности на принципах государственно-частного партнерства в сфере охраны здоровья.
Казалось бы, необходимость внедрения механизмов ГЧП очевидна всем, однако в России государственно-частное партнерство в области здравоохранения представлено лишь региональными диализными центрами, созданными производителями подобного оборудования, и единичными проектами: такими, как создание перинатального центра «АВА-Казань». Почему же, невзирая на желание и государства, и бизнеса, модель, признанная всеми перспективной и эффективной, не находит широкого пртменения? На наш взгляд, основной причиной этого являются проблемы и противоречия во взаимоотношениях партнеров, которые обусловлены следующими факторами.
1. В бывших социалистических странах в процессе перехода от централизованной экономики к рыночной сформировались социальные конфликты, характерные для рыночной экономики в целом. В России это, в частности, остро проявляется в связи с тем, что большая часть населения воспитана на идеале бесплатного здравоохранения. Принцип бесплатного здравоохранения закреплен в Конституции Российской Федерации. Однако уже в начале 1990-х гг., в условиях экономического кризиса, возможности финансирования здравоохранения за счет государственного бюджета резко уменьшились. По этой причине были приняты решения, закрепленные рядом отраслевых федеральных законов и нормативных правовых актов, позволившие бюджетным учреждениям здравоохранения самостоятельно «выживать», зарабатывая денежные средства путем предпринимательской деятельности и использования имущества, закрепленно-
го за ними на праве оперативного управления. Доходы от этой деятельности 2 поступали на так называемые внебюджетные счета. |
С тех пор доля платных медицинских услуг неуклонно растет. Ожидалось, что о с увеличением финансирования здравоохранения и значительными вложениями о в рамках программы модернизации здравоохранения, учитывая требования бюд- т жетного законодательства, объем платных медицинских услуг в государственных х учреждениях будет сокращаться, и их даже запретят на законодательном уровне. н Однако в 2012 г. было издано постановление Правительства от 06.10.2012 № 1006 «с «Об утверждении правил предоставления медицинскими организациями платных т медицинских услуг», которое на законодательном уровне закрепило право государственных учреждений на оказание платных медицинских услуг.
Таким образом, в настоящее время на рынке медицинских услуг сложилась следующая ситуация: с одной стороны, имеется огромная сеть государственных медицинских учреждений, которые получили бесплатно землю, здания, сооружения, получают субсидии в рамках государственного задания (в том числе на содержание учреждений) и финансирование за оказание высокотехнологичной медицинской помощи. Они беспрепятственно оказывают платные медицинские услуги.
С другой стороны, есть частные медицинские организации, вынужденные арендовать или приобретать здания, сооружения и оборудование по рыночным ценам, не имеющие никаких льгот при кредитовании, неимоверными усилиями получающие дополнительные мощности для подключения электричества и пр. Именно в силу указанных трудностей основная часть частных клиник оказывает ограниченный спектр услуг. В подобных условиях создание и содержание более или менее крупной частной медицинской организации крайне усложнено.
Необходимо отметить, что единственный реализованный проект «Ава-Казань» связан с оказанием уникальной медицинской услуги - ЭКО: дорогостоящей и востребованной. В 2012 и 2013 гг. в Санкт-Петербурге широко освещался еще одни проект, реализованный в рамках государственно-частного партнерства в здравоохранении. Клиникой созданы кабинеты врачей общей практики в садоводствах и Приморском районе Санкт-Петербурга. Заявлено, что в рамках проекта медицинские услуги оказываются гражданам бесплатно - только за счет средств фонда ОМС. При этом указывается, что частным партнером вложены значительные средства в создание кабинетов. Анализируя установленные в данном проекте тарифы, сложно представить, как в нем учтены интересы частного партнера.
Таким образом, частные медицинские клиники вынуждены конкурировать с государственными учреждениями в рамках не только официальных платных услуг, но и «теневой» медицины.
2. Успешные зарубежные проекты государственно-частного партнерства предполагают долгосрочные соглашения сроком до 30 лет. При этом используются разные схемы: как частно-государственное партнерство, когда бизнес инвестирует средства в государственные проекты, так и государственно-частное - когда значительная часть инвестиций принадлежит государству, но управляет ими бизнес.
Правительства многих государств начинают использовать ГЧП для решения задач по улучшению качества предоставляемых медицинских услуг, увеличению доступа к ним, передавая при этом финансовый риск частному партнеру. Однако действующее бюджетное законодательство РФ не позволяет гарантировать долгосрочное взаимодействие государства и частного партнера в рамках соглашений о ГЧП.
Предусмотренные Бюджетным кодексом Российской Федерации государственные и муниципальные гарантии являются важным инструментом структурирования государственно-частных партнерств, поскольку позволяют обеспечить обязательства
2 частных партнеров по возврату заемного финансирования. В соответствии с Ко-^ дексом, государственные (муниципальные) гарантии являются составной частью о государственного (муниципального) долга и могут предоставляться на срок до о 30 лет из федерального или регионального бюджета и на срок до 10 лет из бюд-го жета муниципального образования (ст. 98-100 Кодекса). Ассигнования на возмож-х ное исполнение выданных гарантий закрепляются в законе (решении) о бюджете н- на очередной финансовый год (финансовый год и плановый период) (п. 4 ст. 115.2 < Кодекса).
т Бюджетный кодекс Российской Федерации устанавливает (ФЗ №145-ФЗ от 31.07.1998, ред. от 07.05.2013), в соответствии со ст. 179.2, что «инвестиционный фонд - часть средств бюджета, подлежащая использованию в целях реализации инвестиционных проектов, осуществляемых на принципах государственно-част -ного партнерства». Очевидно, что конкретная сумма бюджетных ассигнований всегда будет зависеть от основных параметров Федерального и региональных бюджетов на очередной финансовый год.
Проекты, которые предусматривают масштабные инвестиции в проектирование, строительство, финансирование и техническую эксплуатацию крупных медицинских учреждений, на наш взгляд, не могут быть реализованы в рамках существующего бюджетного законодательства, с учетом следующих проблем: разделение правомочий собственности между партнерами; право получения государственного задания на оказание медицинских услуг; право получения финансирования на высокотехнологичную медицинскую помощь (в том числе до 2015 г.); получение необходимых объемов финансирования в рамках исполнения территориальной программы государственных гарантий по ОМС; право на доход; право на управление; право использования активов; право на получение подряда на оказание немедицинских услуг с учетом законодательства о размещении государственного заказа и т. д.
Вместе с тем, в России ведется постоянный поиск наиболее эффективных механизмов управления государственными финансовыми ресурсами и оптимальных моделей организации оказания важнейших государственных услуг. Как видим, пока ГЧП связано либо с инфраструктурными проектами, либо с поставкой товаров, работ и услуг. На наш взгляд, неправильно ограничивать государственно-частное партнерство лишь этими рамками. Существует форма государственно-частного партнерства, которая очень актуальна для России, а именно: передача, на определенных условиях, на определенный срок неэффективных государственных учреждений менеджменту частных компаний, создание своего рода управляющей компании, которая, более эффективно осваивая выделяемые из бюджета средства, добивается иного конечного результата.
Сегодня, когда государством вложены значительные средства в укрепление материально-технической базы и в информатизацию здравоохранения в рамках программ модернизации, ни для кого не секрет, что основной проблемой российского здравоохранения остается нехватка квалифицированных кадров. Причем речь идет не только о нехватке медицинских специалистов, но в большей степени - об отсутствии квалифицированных управленцев, экономистов, бухгалтеров, юристов и особенно технических специалистов.
Традиционно низкая зарплата в бюджетной сфере не позволяет государственным учреждениям конкурировать на рынке труда. А ведь для эффективного функционирования учреждений сегодня крайне необходимы все эти специалисты. Кроме того, основные постулаты 83-ФЗ направлены именно на повышение эффективности управления государственными учреждениями. На наш взгляд, именно в решении этой проблемы механизм государственно-частного партнерства может быть наиболее эффективен.
Фото с сайта nd.edu
Продолжается общественное обсуждение проекта долгосрочной стратегии развития здравоохранения. Документ, определяющий, какой должна стать медпомощь к 2030 году, был представлен Минздравом в декабре 2014 года, и вызвал неоднозначную реакцию. Одно из самых дискуссионных направлений стратегии- развитие государственно-частного партнерства (ГЧП) в здравоохранении. Как следует из документа, Минздрав планирует развивать находящуюся в федеральной собственности инфраструктуру здравоохранения, привлекая внебюджетныеисточники финансирования. Кроме того, государство хочет максимально уйти от хозяйственных функций, передав эту обязанность частному бизнесу, а собой оставив только функцию контроля. Взамен частникам обещают обеспечить окупаемость их проектов, «при условии сохранения социальных обязательств государства в части оказания гражданам медицинской помощи».
В Минздраве уже создан координационный совет по ГЧП, который должен разработать предполагаемый пакет заказов для бизнес-сообщества, описать типовые проекты, помочь инвесторам при взаимодействии с региональными властями и создать благоприятные условия для участия бизнеса. Курирует направление заместитель министра Сергей Краевой. По его словам, бизнес больше всего хотят видеть в первичном звене оказания медпомощи и некоторых видах ВМП. Первичное звено не требует больших затрат, и ожидается, что уже в ближайшее время до 15% учреждений, оказывающих медпомощь по программе ОМС, будут частными. В регионах очень не хватает отдельных видов ВМП, например, центров гемодиализа, лучевой терапии, централизованных лабораторий для дорогостоящих исследований, так что развитие именно этих направлений хотят поручить бизнесу.
Государство будет определять приоритеты для развития ГЧП, исходя из «потребностей населения в медицинской помощи и способности государства ее оказывать», заявил замминистра, выступая на круглом столе «Проблемы практической реализации проектов ГЧП в здравоохранении». «На деле это выглядит так: государство делает заказ на количество, качество и периодичность оказания услуги, определяет тарифы и заключает долгосрочный контракт, а частный бизнес делает все, чтобы эти требования выполнить», - объяснил Краевой. По его оценке, потребность в частных инвестициях может составить от 300 миллиардов до одного триллиона рублей. Однако пока в министерстве не могут точно сказать, сколько контрактов в силах заключить с частными организациями, и каких именно предложений ждут.
Как это выглядит сейчас
В настоящее время термином ГЧП обозначают любые формы отношений между государством и бизнесом: от создания совместных предприятий до размещения госзаказа. Однако законодательно на федеральном уровне закреплен пока только один вид ГЧП - концессии. В законе 115-ФЗ «О концессионных соглашениях» есть статья, посвященная и объектам здравоохранения. При таком сотрудничестве выбранная по конкурсу компания вкладывает средства в реконструкцию и оснащение учреждения, получает его в управление на оговоренный в соглашении срок и оказывает медпомощь в системе ОМС, одновременно зарабатывая на коммерческих услугах.
О том, что государство не может и не должно лечить граждан самостоятельно, говорил еще экс-глава Минздравсоцразвития Михаил Зурабов, предлагавший сдавать в концессию «пустующие мощности лечебно-профилактических учреждений». Однако, по данным Центра развития ГЧП, с момента принятия закона в 2005 году в стране было заключено лишь 18 концессионных соглашений. В частности, был передан в концессию один из роддомов в Новосибирске, центр планирования семьи в Казани, а также ГКБ №63 в Москве (в настоящий момент здесь идет ремонт и больных не принимают). Как считают в Минздраве, и это отражено в стратегии, развитие проектов тормозит отсутствие федерального закона о ГЧП. Этот пробел частично восполняется региональными законами, которые разрабатывались под какие-то определенные проекты (вместе с концессионными сейчас в регионах реализуется 23 медицинских проекта ГЧП).
Кроме концессий, к примерам ГЧП эксперты относят немногочисленные совместные предприятия в регионах с платежеспособным спросом, например, сети клиник «Медси» и московской мэрии. По такой схеме государство вкладывает в проект здание и землю, а частник проводит капитальный ремонт, закупает оборудование и управляет учреждением, получая доход от платных услуг. Получило распространение сотрудничество частных диализных центров с территориальными фондами ОМС. Регионы,у которых нет собственных средств на строительство диализных центров, "заказывают" его создание коммерческим структурам. После того как центр построен, регион покупает у частника право проводить диализ в его центре, причем тарифы могут быть очень разными. Для граждан диализ входит в ОМС, поэтому отказаться от услуг центра регион не может. Кроме того, российские госучреждения нередко привлекают частный бизнес для оказания услуг на аутсорсинге. Например, некоторые станции скорой помощи сотрудничают с транспортными компаниями, которые предоставляют машины и штат водителей. Автомобили дежурят на станции 24 часа в сутки, и это время оплачивается из средств ОМС в соответствии с изначально оговоренными тарифами.
Как будет после принятия закона о ГЧП
Федеральный законопроект о ГЧП, который должен разрешить различные формы партнерства, а не только концессии, одобрен Госдумой в первом чтении и может быть принят уже в весеннюю сессию. В рамках ГЧП государство будет определять объем и качество медицинских услуг, сохраняя за собой право собственности на объект. Частный партнер, со своей стороны, получит доход в виде платы за оказание услуг, а также свою долю рисков управления проектом. Станет возможна реализация такой схемы, при которой инвестор сможет брать в аренду и управление уже готовые объекты с обязательством по их дооборудованию и использованию. Среди других перспективных направлений советник министра здравоохранения Игорь Ланской назвал создание мобильных медицинских центров для отдаленных населенных пунктов, диспансеризацию по договорам с государственными клиниками, массовое тестирование на онкологию.
По словам директора института экономики здравоохранения НИУВШЭ Ларисы Попович, механизм ГЧП в здравоохранении хорошо показал себя во многих странах мира. В России сложности возникли из-за того, что закон не предлагает ничего кроме концессии, которая не всегда годится для системы здравоохранения - в случае классической концессии государство может потерять контроль над медучреждением, считает эксперт. Кроме того, трудно мотивировать частника на крупные проекты, с окупаемостью которых могут возникнуть проблемы. В российских условиях должны развиваться все возможные модели ГЧП, считает Попович, но самой перспективной, по ее мнению, является такая форма, как менеджерские контракты. «В мировой практике широко распространены контракты - привлечение частника на выполнение услуг, - рассказала Попович МедНовостям. - Услуги, за которые оно отвечает, государство поручает проводить частному партнеру за счет собственных ресурсов - временных, кадровых, финансовых. И за это предоставляет ему определенные преференции, дающие конкурентные преимущества на рынке. Контрактная форма позволяет формулировать ГЧП довольно широко, привлекать бизнес к выполнению социально значимых функций, и Минздрав сейчас видит в этом большие перспективы».
Pro et Contra
По словам председателя комиссии Мосгордумы по здравоохранению и охране общественного здоровья Людмилы Стебенковой, во многих странах вообще нет государственного здравоохранения. В частности, во Франции, «чья система здравоохранения признана одной из лучших в мире», власти заключают договоры с частными клиниками и платят им за предоставляемые услуги. «Главная идея этой политики: государство платит только за оказанную медицинскую услугу и не несет бремени по содержанию больниц, - отмечает Стебенкова. - У нас сегодня огромное количество учреждений здравоохранения, мы тратим колоссальные деньги на их содержание и, более того, плохо контролируем процесс их расходования. При этом у города нет достаточно средств, чтобы довести здравоохранение до приличного состояния. И, если частный медцентр вложит деньги в ремонт и оборудование, вырастет общий уровень услуг, в том числе оказываемых по ОМС».
Со своей стороны, член исполкома Пироговского движения врачей, профессор, заслуженный деятель науки РФ Юрий Комаров считает сравнение с Францией абсолютно некорректным, поскольку там на здравоохранение тратят 12,5% ВВП и в расчете на одного жителя - более двух тысяч евро в год.Кроме того, по его словам, во Франции, в отличие от России основной объем медицинской помощи оказывается врачами общей практики, а среди частных больниц наибольшая доля приходится на некоммерческие организации. Гораздо полезней для России был бы опыт Испании, которая демонстрирует лучшие показатели эффективности по оценке агентства Bloomberg, чем Франция, считает эксперт. В Испании, где сложилась эффективная государственно-бюджетная модель здравоохранения, поначалу хотели передать государственные больницы в управление частным компаниям, но затем под давлением врачей отказались от этого.
Глава Лиги защитников пациентов Александр Саверский считает, что ГЧП в отечественном здравоохранении приведет к росту числа платных услуг . «Отказот управления муниципальными медучреждениями - не что иное, как сворачивание бесплатной медицины и дополнительная возможность заработка для частного бизнеса», - говорит Саверский. По его словам, до сих пор частные клиники не стремились войти в систему ОМС из-за ее низких тарифов. Тем более бизнес не будет делать ставку на работу по ОМС после того, как серьезно вложится в ремонт и модернизацию муниципальной больницы.
Раскритиковали проект стратегии и представители частной медицины. Как пишут в своем обращении к министру здравоохранения представители общественного движения «Национальный медицинский конгресс», «стратегия не отражает реалий сегодняшнего времени, а в чем-то даже им противоречит. Обострение политических и экономических проблем в России и в мире, последовавшие санкции, обвал национальной валюты - все это провоцирует серьезный дефицит ресурсов в медицине - кадровых, финансовых, производственных». Кроме того, авторы обращения отмечают, что в документе не прописан механизм, определяющий «в чем именно будет заключаться ГЧП». «Усиление роли и участия коммерческих предприятий в реализации госзадач через функции ГЧП - тезис сам по себе актуальный и является хорошим способом нивелировать риски, но ключевые параметры того, как будет работать ГЧП в здравоохранении, сильно размыты», - говорится в документе. Представители Национального медицинского конгресса призывают Минздрав прислушаться к сообществу и доработать один из главных отраслевых проектов, иначе здравоохранение рискует принять еще один бесполезный документ.
Этот материал - третий из специального цикла статей, в которых МедНовости разъясняют основные направления «Стратегии развития здравоохранения РФ на долгосрочный период 2015-2030 годов». После общественного обсуждения и доработки стратегию направят на рассмотрение Совета безопасности и правительства. Этот документ определяет, как будет развиваться российское здравоохранение в ближайшие годы. Вот основные направления стратегии:
1. Совершенствование программы государственных гарантий.
2. на основе принципов солидарности и социального равенства и расширения страховых принципов.
3. Развитие (сверх обязательного медицинского страхования) при оказании застрахованным лицам дополнительных медицинских или иных услуг не входящих в программу государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи.
4. Развитие государственно-частного партнерства в здравоохранении.
5. Развитие общественных медицинских организаций, сформированных по территориальному и профессиональному принципам.
6. Введение обязательной аккредитации медицинских работников.
7. Информатизация здравоохранения.
8. Выстраивание вертикальной системы контроля и надзора в сфере здравоохранения.
9. Обеспечение лекарственными препаратами и медицинскими изделиями.
10. Ускоренное инновационное развитие здравоохранения на основе результатов биомедицинских и фармакологических исследований.
Ирина Резник
Комментарии (26)
11.02.2015 13:46
В целом неплохая статья.
Но в заголовке ошибка: написано "Здоровый бизнес", должно быть "Бизнес на здоровье". Видимо машинный перевод, как всегда затуманивающий суть происходящего. Печально, что в этот бизнес сломя голову лезет государство. Россия - не Франция, да и не Испания тоже. Беда не в том, что в медицине мало высокоэффективных менеджеров - их за последние годы там развелось как собак нерезанных, а в том, что власти предержащие хотят держать народное здравоохранение на голодном пайке. Кстати, в СССР было тоже самое, так что приемственность тут самая полная. О прямых нарушениях Косентуции, пардон, в ходе всех этих новаций и говорить нечего, они очевидны. Однако ж премудрые и продажные юристы всё обоснуют так, что комар носа не подточит.
11.02.2015 14:50
Йо́сеф И́цхок Шне́ерсон
Этот план из 10 пунктов наивен. В медицинском мире очень сильна инерция. И выражается она в том, что медицинский маркетинг до сих пор направлен на коммуникации и продажи услуг. Так сложилось исторически, это понятно и, что самое важное – это просто. Продажи – это самое простое, что может быть в современном бизнесе. Мир изменился. И если раньше компания стремилась, чтобы о ней узнали как можно больше потребителей через дистрибьюцию и мерчандайзинг, через дизайн, печатную и телевизионную рекламу, через (в дальнейшем) социальные сети и контекст, нативную рекламу и всякие прочие коммуникации, то сейчас пора успокоиться. О вас знают все. О каждой компании, о каждом вашем чихе, стоне, всхлипе. Нет никакой сложности в том, чтобы о вас узнали. Нет никакой необходимости создавать "узнаваемый образ". Нет никакой необходимости бороться за увеличение продаж. Повторюсь. О вас и так все знают. Просто вы – не интересны. Не интересны потребителю. И потребитель не хочет платить вам денег.
11.02.2015 14:56
Йо́сеф И́цхок Шне́ерсон
Вы – не интересны. Эта простая мысль при должном ее восприятии переворачивает сознание маркетологов и собственников бизнеса. Она проста и понятна, но ее усиленно отторгает подавляющее большинство бизнесов. Неэффективные рекламные компании, тщетные усилия по переходу на новый уровень, тренинги для продажников... это все попытки уйти от одного: от правды. От того – что ваш бизнес не интересен вашим клиентам. Более того, часто бывает, что ваш бизнес еще и не интересен вам самим. Помогут ли в этом случае новые коммуникации или активное стимулирование продаж? Нет, никогда. Но они легко сформируют видимость работы.
Известность как один из маркетинговых операндов теряет смысл. Она есть у всех. Стоит лишь захотеть найти – и ты найдешь. Никто в гугле не забанен. задача у медицинского маркетинга должна быть сформулирована по-другому. Что нужно сделать, чтобы тебя захотели найти?
11.02.2015 15:02
Йо́сеф И́цхок Шне́ерсон
Сейчас медицинский маркетинг их ставит на то, как донести радостную весть о существовании больницы, медицинской услуги и выгодных цен на них. Медицинский маркет в россии недалеко ушел от любимого формата растяжки "Мы открылись". Это скучно. О вас, повторюсь, все знают. Сомневаюсь, что в районном или областном центре найдется человек не знающий о существовании районной больницы. И то, что о вас будет знать все больше и больше людей и вы будете все более и более весомы в их глазах – ситуация не изменится. Известность, репутаций, топовые позиции, количество наград – это повод гордиться собой ("Мы открылись"), но это совершенно не повод обратиться к вам. Это не инструмент привлечения потребителя, на каком бы рынке вы не находились. Не так важно что вы делаете, важно как вы это делаете. А тут-то и начинаются проблемы, ибо государственная медицина - это очереди, невнимательность к пациенту и всеобщий бардак. Потребитель придет И пожалеть. И вернуться лишь если альтернативы еще хуже.
11.02.2015 15:43
Абузус
Для Йо́сеф И́цхок Шне́ерсон Ваши рассуждения для студентов-маркетологов их, возможно и убедят. Потому как они верны, когда некто торгует пирожками. Или модными гаджетами. Но. Медицина-это не услуга, а помощь. И логика тут совсем другая. Например. В России ежегодно выполняют несколько сотен тысяч аппендэктомий. Везде. Потому-как здесь решающий фактор-время, а не уровень квалификации персонала и степень оснащенности больнички. Посему необходимо содержать структуру по оказанию неотложной хирургической помощи там, где есть население. Не говоря уже об инфекционной патологии, травматологии и прочем.За счет бюджета, само собой. И пациент будет терпеть и очередь, и бардак, и невнимательность, ибо с дырой в желудке ему деваться-некуда. Причина всех этих дискусий- экономическая беспомощность властей предержащих. Отсюда и попытки болтовней скрыть факт банкротства системы здравоохранения. Особенно смешные на фоне нарастающего экономического коллапса.
11.02.2015 15:48
Йо́сеф И́цхок Шне́ерсон
для абузус
Вы даже не представляете, как вы смешны со своим: "мы не услуги оказываем, а людям жизни спасаем". Не надоело?
"В России ежегодно выполняют несколько сотен тысяч аппендэктомий" - а все ли они нужны? Посмотрите гистологию, и "внезапно" окажетс, что 98% апендикосов были с катаральным воспалением. Переводим на русский язык с русского языка - можно было не оперировать. Кстати, в огромном Китае, где живет на миллиард людей больше, чем в России количесство аппендоэктомий ниже чем в россии. Вы никогда не задумывались почему?
11.02.2015 16:31
Мракобес
"Медицина-это не услуга, а помощь" - так утверждают те идиоты, кторые не могут продавать свои услуги.
11.02.2015 17:17
Врач А.С.
Кароче,склихасовские...Денег нет,надо брать с клиентов/пациентов. Кто даёт- лечить как положено,кто не даёт- лечить по деньгам. И оформить это законодательно,чтобы народ не бухтел.
11.02.2015 17:24
Врач А.С.
Йосеф, "внедрением ДЛС процент оперированных больных с простым аппендицитом снижен у взрослых с 28-31 % до 5,5- 8 % (Ермолов А.С. с соавт., 1987), у детей - с 38,3 % до 6,2 % (Юдин Я.Б. с соавт., 1990"- где живут эти чикатилы,у которых 98% простых аппендицитов? Не там ли,где 400 тыс почек в год пересаживают? ;-)
12.02.2015 08:50
Реалист
для Врач А.С.
"снижен у взрослых с 28-31% до 5,5-8%" - действительно снижен? Правда, правда? Или, он "снижен" по принятой в нашей стране схеме - "запретить писать в историях слово "катаральный" под страхом лишения стимулирующих? Ни для кого ни секрет, что 90% "успехов" российской медицины - это запрет писать правду в историях болезни.
12.02.2015 08:53
Удивленный
"мы тратим колоссальные деньги на их содержание и, более того, плохо контролируем процесс их расходования." - удивительно. В подведомственных учреждениях они контролировать расход средств не могут, но предполагают, что смогут организовать контроль в не подведомственных им частных больницах и клиниках? Удивительно!
12.02.2015 08:58
Реалист
"ибо с дырой в желудке ему деваться-некуда" - вот, типичный образчик мышления государственного врача.
"пациент будет терпеть и очередь, и бардак, и невнимательность" - а почему пациент ДОЛЖЕН терпеть все это? Почему нельзя организовать лечение без бардака, очереденй и быть внимательным к пациенту? Только не надо петь песни про малую зарплату - надоело. Уверен, что даже если зарплату увеличить в 100 раз, то ни бардака не убивится, ни внимательности к пациенту не прибавится. Сдается мне, что бардак и невнимательность вызваны глупостью персонала и неумением работать. Щеки надувать и кричать про "медицинску помощь" и тысячи спасенных жизней - умеют все, а организовать свою работу без бардака и суеты - мозгов уже не хватает.
12.02.2015 10:42
Врач А.С.
Реалист,там где есть лапароскопия,а есть она почти везде,процент "простых" невысок. Если не подозревать заговор с целью их сокрытия. Впрочем,равнодопустимо и существование обратного заговора- распускания слухов о 99% удалении неизменёных аппендиксов.
12.02.2015 11:39
Реалист
"там где есть лапароскопия" - меньше читайте советских газет (с)профессор Преабраженский. Лапороскопия может и существовать, но врача нет, или прибор не стерелизован, или вообще - "неохота". Вообщем, в большинстве больниц поступают по старинному правилу - "разрежем и посмотрим". А если уж разрезали, то - "давай отрежем, хуже точно не будет". Потом, это отрезанное и обзывается аппендицитом, хотя могло быть и обычной коликой.
Лично я, в 98% простых аппендицитов верю. Верю! Сразу и бесповороно, но верю. А в чудеса разума и успехи российской медицины - не верю.
Почему не верю? А потому, что каждый день наблюдаю всеобщий бардак.
12.02.2015 11:42
Пофигист
Медицина – это производная. От времени, образа жизни, образа мысли, образования. Вообще говоря, именно медицина как функция выглядит парадоксом в сегодняшних дискуссиях о медицине. По сути, она очень, очень мало изменилась за прошедшие 10-20-100 (подставь нужное) лет, а претензий к ней в стиле «шеф, все пропало!» вечное и неимоверное количество.
Происходит это от бездумного, не скептического подхода к заученным некогда истинам. Истины-то никуда не делись, но функция – суть изменение, движение и синусоида на вершине точно такая же, как на спаде, ответом на функцию может быть только ряд, а не одно-единственное число на все времена.
12.02.2015 12:06
Абузус
Для Йо́сеф И́цхок Шне́ерсон Мда. Начну с того, что хирург оперирует не "катаральное воспаление", а пациента с клинической картиной хирургической катастрофы. Ваше недоумение простительно. Вы-бухгалтер, а не врач.И многие ньюансы Вам в силу этого непонятны. Кроме того, для того, чтобы подтвердить или исключить острое заболевание органов живота, все-таки нужен хирург с пучком диагностических помощников. Отказ от операции порой более ответственнен, трудоемок и бухгалтерски затратен, чем решение на проведение вмешательства. Мое поверхностное знакомство с бухгалтерией здравоохранения показало, что основные расходы приходятся на содержание персонала и инфраструктуры, а не на лекарства и одноразовые прибамбасы. Ухудшение финансирования-первично. Все остальное-следствие.Об этом и пишу. А не о трудностях в диагностике. Кстати, внедрение лапароскопии увеличило расходы на аппендектомию, так как по затратам она едва ли дешевле самой операции.
12.02.2015 12:32
Абузус
Для реалист То есть, Вы хотите сказать, что возможно организовать ударную работу с нищебродами? Вам надоело и Вы не верите. Суть-эмоции. Лично Ваши хотелки. Хорошо бы узнать, как бы Вы мотивировали персонал. Каким волшебным средством? Если его предъявите в рабочем, так сказать, виде, то будете Гением. Человек тогда стал человеком, когда начал обмениваться продуктами труда с членами семьи, рода и т.д. А социум-это и есть функция такого обмена. Нет обмена-нет социума, а значит нет государства, промышленности, медицины и прочего. Что мы и наблюдаем воочию. Развал и деградация при наличии огромной территории, кучи природных богатств, пока еще неглупого и окончательно спившегося безработного населения-результат неэквивалентного обмена трудом во всех сферах. В том числе и в медицине. И ваши стенания-глас вопиющего в пустыне. Экономической. Кстати, врача не государственного не бывает. Медицина-это не услужение, а служение. Социуму, а не отдельному человеку.
12.02.2015 14:11
Реалист
для абузус
"мотивировали персонал" - какие ты наивные вещи пишешь. Неужели ты думаешь, что прибаваив зарплату ты прибавишь мотивацию к качественной и честной работе? Сам в эту чушь веришь? Персонал давным-давно научился имитировать работу, но себя работой не утруждать. Неужели ты думаешь, что если у участкового врача зарплата внезапно станет 100 тысяч рублей, то он при соплях будет пациенту рекомендовать не оциллококцинум с арбидолом?
12.02.2015 15:56
Йо́сеф И́цхок Шне́ерсон
"Не должен лекарь ничего продавать" - должен. Он должен продавать свои знания, уменя, время. Большая проблема в российской медицине - это очереди и хамство врачей. Избавится от очередей и хамства несложно. Для этого нужно всего лишь ввести страховку ценой в 300-500 долларов на семью. За каждый визит к врачу нужно брать т.н. копеймент в размере от 20 до 40 долларов за каждый визит, даже если визит - посмотреть на вас и выписать то же самое лекарство, что и в прошлый раз. Если приспичило сделать сложные анализы типа МРТ, то копеймент может достигать 130 долларов. Далее, если ваш визит был не плановым, а экстренным, то ваша страховка покроет только процентов 70 от стоимости обращения.
12.02.2015 17:38
Гость
Пожалуй, соглашусь со Шнеерзоном, но не во всем. Страховка в том виде, которая имеется сейчас - это пародия на страховку. Пациент получает все, что прописано в Программе ОМС, независимо от того, сколько он заплатил. Это не КАСКО или ОСАГО, где сумма страховки определена и больше ты не получишь. Можно, конечно, сделать классическую страховую схему: использовал страховую сумму - плати дальше сам. Но общество к этому совершенно не готово. Пострадают многие. Самое большое недовольство таким порядком выскажут неработающие пенсионеры. А это самая активная часть электората. Накопить же за свою жизнь страховую сумму они не смогли, в силу объективных причин. Поэтому всё о чем вы говорите - прожектерство. Не будет в ближайшее время у нас другой медицины. Потихоньку попытаются часть населения приучить к "частникам", которые сначала будут оказывать услуги: часть по ОМС, часть - за деньги. А потом - все за деньги. Но опять же тарифы... Согласятся ли частные фирмы на это.
12.02.2015 18:24
Трюфель
Про 98 процентов катаральных аппендицитов-я плакал. Сразу видно что не хирурги и не в теме. По своему опыту-97 процентов флегмона,катаральных -единицы,запущенных -единицы и скорее из разряда казуистики. До меня оперировали аппендюки в 2 раза больше,при мне сразу процент упал вдвое. Аппендицит при явной клинике вообще не требует лапароскопии,потенциально опасней нежели сама операция. Тот кто утверждает что не надо платить,так как идиоты и лучше не станут-это рассуждения жлобов. Что до частно-государственного партнерства,дело в реализации,разговоров много-решений мало. Понимаю опасения народа про то,что деньги отдадим,а на нас не обратят внимание. При настоящей страховой где врач не раб-эти опасения быстро пройдут,хамы и бездари отсеются.
12.02.2015 19:32
Йозеф, ваш последний комментарий прямо в точку, но когда это будет? Наверное, не в этой жизни.
Про соплатежи населения я говорила на митинге, не один не поддержал, как же, им надо все бесплатно! А что реально уже мало что осталось, так электорат это не волнует. " Должно быть"
13.02.2015 08:49
Йо́сеф И́цхок Шне́ерсон
для Гость
"Накопить же за свою жизнь страховую сумму" - сдается мне, что вы не очень понимаете суть вашей страховой системы. За неработающих пенсионеров платит Государство. Я не помню точно сумму, и мне лень ее искать, но это где-то около 10 тыс рублей в год. При этом часть пенсионеров за год ухитряется получить медицинскую помощь и на 100 и на 500 тысяч рублей. Согласитесь, что система, где каждый кладет в котелок сколько может, а берет сколько захочет - очень нестабильная, и совершенно несправедливая, поскольку дорвавшиеся до котелка последними получат лишь голое дно котелка.
"населения приучить к "частникам"" - давайте подумаем об этом. Пенсионер к частнику не пойдет, он же бедный. Следовательно, кто-то сперва платит в фонды ОМС реальные деньги, и поскольку он не может получить помощь у государства (его дерьги съели пенсионеры) он идет к частнику и платит там. Справедливо? Платил дважды, а получил помощь лишь один раз.
13.02.2015 10:38
Маразм Роттердамский
Начинать надо, как всегда, с денег. Как правило, все сводится именно к ним. И чем больше кто-то будет говорить вам о бескорыстии, тем с большей вероятностью он будет если не пытаться «развести» вас на как можно большую сумму, то, как минимум, уговорить пожертвовать своими интересами ради чьих-то.
13.02.2015 10:47
Йо́сеф И́цхок Шне́ерсон
А какие у российской медицины проблемы проблемы? Основная проблема - народ. У основной массы народа, чье потребление отнюдь не носит «статусного» характера, но направлено на удовлетворение реальных жизненных потребностей. Да они сводятся в значительной степени к дороговизне товаров и услуг. А дороговизна эта в заметной степени формируется искусственно. Ну, систематический рост тарифов на товары и услуги естественных монополий (районная поликлиника - это тоже естественная монополия), следствие экономической политики государства. А вот дороговизна товаров и продуктов в значительной степени обусловлена неэффективностью дистрибуции (неумением начмедов и главнюков организовывать лечебный процесс).
Сегодня, в России каждый может вложить свой смысл в понятие ГЧП. Законодательного закрепления этого понятия, к сожалению, пока не существует. В нашем представлении государственно-частное партнерство - это альянс или союз государства и бизнеса для решения общественно значимых задач на взаимовыгодных условиях. Сюда можно отнести и особые экономические зоны, и концессионные соглашения, и инвестиционные проекты и всевозможные программы развития, индустриальные парки, государственные контракты, госкорпорации и т.д.
Конечно же, нам очень важно понять, что нужно сделать, для того чтобы привлечь инвестиции и поднять сферу здравоохранения; поднять уровень оказания медицинских услуг; как выйти на новый качественный путь развития; чего не хватает для полноценного развития государственно-частного партнерства в данной сфере.
Практика показывает, что в числе приоритетных направлений участия частного бизнеса в государственно-частном партнерстве медицина занимает, к сожалению, далеко не первое место. Процентный приоритет здесь примерно следующий:
Транспортная инфраструктура - 65 %;
- жилищно-коммунальное хозяйство - 55 %;
- энергетика - 35 %;
- строительство - 30 %;
- промышленность - 30 %;
- здравоохранение - 18 %
Такой разброс характерен для развивающихся стран, страны же развитые (Европа, Америка, Канада и др.) как раз таки наоборот, предпочтение отдают именно социальный сферам, так как только их стабильное положение гарантирует высокий уровень жизни населения и отсутствие недовольства со стороны жителей.
Все это говорит о недооценке потенциала использования механизмов ГЧП в этой области, о слаборазвитой законодательной базы сферы здравоохранения. Допустим, вполне возможна передача в управление частному бизнесу незадействованных или пустующих мощностей лечебно-профилактических учреждений, естественно, при соблюдении впоследствии надлежащего контроля со стороны государства. Интерес государства в таких проектах будет обеспечиваться снижением расходов по содержанию неиспользуемых медицинских учреждений, а экономия может быть направлена на развитие востребованных видов медицинской помощи.
Конечно же, для того чтобы реализовать все эти идеи нужно внести соответствующие изменения в местное и федеральное бюджетное, налоговое и гражданское законодательство.
Здравоохранение должно всегда находится в числе первых интересов государства, так как недостатки именно этих отраслей в первую очередь ощущает на себе каждый гражданин - потенциальный избиратель. С другой стороны, широкий охват услугами этих сфер потенциально интересен и для бизнеса как сфера сбыта услуг, имеющая устойчивый, хотя и не всегда высокоплатежеспособный спрос. Эти два положения и можно назвать предпосылками развития государственно-частного партнерства в здравоохранении и образовании, сохраняющих совё значение и в условиях финансового кризиса.
Концессионные соглашения
Смысл концессии состоит в том, что частный бизнес вкладывает инвестиции, управляет переданным ему имуществом и получает оплату, главным образом, из платежей, осуществляемых пользователями.
Вариант применения механизмов государственно-частного партнерства мы сможем рассмотреть на примере реконструкции больницы или медицинского центра.
Так, например, объекты здравоохранения находятся в крайне плачевном состоянии: оборудование устарело, рушиться само здание, койко-мест не хватает и т.п. Можно, все на тех же условиях, применяя механизм концессии привлечь частную компанию в качестве инвестора, генподрядчика и управляющего этим объектом.
Инвестор осуществит реконструкцию и капитальный ремонт здания медицинского центра, всех помещений которые находятся в плачевном состоянии, а также оснастит всем необходимым оборудованием. Реализация этого проекта позволит приобрести современный центр и качественное обслуживание. При этом предполагается сохранить объем бесплатной медицинской помощи гражданам. Естественно, часть дохода от платных услуг пойдет и в карман инвестора.
Особенностью концессионных соглашений в социальной сфере является то, что в ходе их реализации должен быть предоставлен законодательно гарантированный минимум социальных услуг населению: обязательное медицинское страхование в здравоохранении и бесплатная медицинская помощь. Государство в таком случае обязано принять на себя часть расходов на создание и (или) реконструкцию объекта концессионного соглашения.
Трудности, связанные с осуществлением концессионной схемы, вполне преодолимы при согласованном взаимодействии региональных и муниципальных органов власти и частного бизнеса.
Концессионные проекты в силу их длительности и сложности организации связаны с определенными рисками. Но вместе с тем для государства это реальная возможность привлечь дополнительные финансовые ресурсы и таким образом временно снять нагрузку на бюджет.
Инвестиционный фонд
Естественно, механизм концессий и особых экономических зон может быть более привлекательным, если попытаться привлечь под конкретный проект ассигнования инвестиционного фонда РФ. Процедура эта, безусловно, длительная и сложная, требующая огромной работы и терпения - однако, лучше пытаться что-либо сделать, чем потом жалеть о том, что могли сделать да не сделали.
Необходимо учитывать то обстоятельство, что именно региональные инвестиционные проекты реализуются в кратчайшие сроки, они более реальны, перспективны и намного эффективны, чем проекты федерального уровня, так как отвечают истинным потребностям того субъекта, того муниципального образования на территории которого они реализуются.
Успешных примеров такого ведения бизнеса достаточно много, взять хотя бы пример моногорода Камские поляны, что в Республике Татарстан, который в прошлом году получил одобрение на использование средств Инвестиционного фонда.
Город Ульяновск, который хоть и не является сам по себе моногородом, но также может служит примером успешного инициирования привлечения ассигнований инвестиционного фонда. В этом городе уже давно и успешно работают миллиарды рублей частных партнеров-инвестров, такие как SABMiller и Mars, которые без бюджетных вложений в инфраструктуру не стали бы реализовывать свои проекты. И опыт того же Ульяновска многим имеет смысл применять и в моногородах.
Также Правительством утвержден региональный инвестиционный проект «Реконструкция системы водоснабжения г. Перми». Проект будет реализован при поддержке Инвестиционного фонда РФ в течение 2009-2011 гг.
Целью его является бесперебойное и качественное снабжение г. Перми водой в достаточном количестве путем реконструкции очистных сооружений.
Муниципальные власти могут создавать бизнес-инкубаторы, муниципальные фонды поддержки малого бизнеса, поддерживая предпринимательскую инициативу населения. Кроме того, ставка на грамотный маркетинг и брендинг города может стать двигателем его экономического развития по новому сценарию, как это произошло, например, в Мышкине и Великом Устюге.
Не стоит забывать и о Внешэкономбанке, о фонде развития ЖКХ, которые также призваны помогать регионам в решении их финансовых проблем.
Кроме того…
Кроме того, что на сегодняшний день единственно приемлемой для органов власти формой взаимодействия с частным бизнесом в сфере здравоохранения являются годовые контракты на поставу товаров, работ, услуг по государственному заказу, еще одной формой взаимодействия может стать передача на определенных условиях на определенный срок плохо работающих государственных организаций менеджменту частных компаний. Создание своего рода управляющей компании, которая смогла бы более эффективно и грамотно расходовать бюджетные деньги. Зачастую, именно такие наемные руководители могут по-новому и креативно взглянуть на стандартные проблемы и найти нестандартные решения. Они могут управлять бизнес процессами в медицине по законам рынка.
К примеру, медицинское учреждение может передать часть палат или помещений инвестору, который сможет установить свою плату и оснастить ее всем необходимым оборудованием, взимать за ее пользование плату.
Естественно, на законодательном уровне необходимо предусмотреть такого рода возможности и стараться всячески способствовать внедрению подобных принципов не только в медицину, но и в остальные сферы жизни общества.
Заключение
В заключении отмечу, что каждый из озвученных механизмов ГЧП очень индивидуален. Все зависит от общей обстановки на конкретной территории, городе, объекте. Внедрять данные принципы можно как комплексно (использую ряд механизмов) так и точечно, делая целенаправленную ставку на какую-либо отрасль.
Для того, чтобы лучше понять потребности отдельно взятого региона, города или медицинского учреждения, нужно в первую очередь провести комплексный финансово-правовой аудит нормативных правовых актов, учесть нюансы сложившейся инженерной, транспортной, социальной и иных инфраструктур, а самое главное, разработать четкую и грамотную программу действий, которая обеспечит достойный выход из сложившейся ситуации.
Кроме того, необходимо дать людям проявить инициативу в том числе в решении вопросов поиска финансирования. Так, например, в одном из таких городов, администрация организовала конкурс по разработке бизнес-планов инвестиционных проектов. Они предложили 112 инвестиционных проектов - от развития туризма до создания транспортно-логистических схем. 80 процентов проектов, по мнению мэра, - "живые" и вполне могли бы помочь городу развивать не одно лишь производство, в котором сегодня занята основная часть жителей, но и другие сферы. Вполне реально можно попробовать нечто подобное и в рамках конкретного медицинского учреждения.
Не нужно бояться экспериментировать, нужно «достучаться» до органов власти и потенциальных инвесторов, не стоит опасаться естественных рисков и возможных трудностей на пути реализации задуманного, главное что у вас есть - это реальная возможность самостоятельно пытаться исправить ситуацию к лучшему не дожидаясь помощи государства, которую зачастую можно так и не получить.
По материалам выступления Романа Джапаридзе, страшего юриста Tenzor Consulting Group, в рамках конференции "ГЧП в здравоохранении", 2010 г.
