1. Как получить направление на стационарное лечение?

Направление на госпитализацию выдает лечащий врач при наличии показаний.

2. Как получить направление на МРТ, КТ?

Медицинские показания для проведения МРТ, КТ исследований устанавливаются лечащим врачом. Отбор и направление для проведения исследования осуществляется врачебной комиссией медицинской организации в течение не более 2 рабочих дней.

3. Как можно компенсировать денежные затраты за лекарства, приобретенные во время стационарного лечения?

Компенсировать затраченные личные средства возможно при условии, если лекарственный препарат входит в перечень жизненно необходимых важных лекарственных средств и если данный препарат регламентирован стандартом/клиническим протоколом при лечении данного заболевания. Если вы приобрели лекарственные средства в период лечения в стационаре, необходимо сохранить чеки (или же другие платежные документы, подтверждающие оплату), чтобы потом обратиться в страховую медицинскую компанию, которая выдала Вам полис ОМС с заявлением о рассмотрении вопроса о законности взимания денег.

4.Как можно компенсировать затраты за исследования во время стационарного лечения?

Компенсировать затраченные личные средства возможно при условии, если этот метод исследования входит в стандарт/клинический протокол обследования и лечения по Вашему заболеванию. Если вы уже заплатили за медицинские услуги, необходимо сохранить чеки (или же другие платежные документы, подтверждающие оплату), чтобы потом обратиться в страховую медицинскую компанию с заявлением о рассмотрении вопроса о законности взимания денег.

5.Можно ли компенсировать личные затраты на приобретение лекарственных средств при получении амбулаторно-поликлинической помощи?

Нет, нельзя. Согласно программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018-2019гг, утверждённой Постановлением Правительства от 19.12.2016г. № 1403 при получении амбулаторно-поликлинической медицинской помощи лекарственные препараты приобретаются за счёт личных средств, кроме детей до 3 лет.

6.Что полагается беременным женщинам по родовому сертификату по лекарственному обеспечению?

Беременные женщины в период наблюдения в женской консультации обеспечиваются необходимыми лекарственными средствами. Перечень этих препаратов можно узнать в женской консультации.

7.Как получить направление на лечение в центр восточной медицины?Отделенческую (железнодорожную) больницу?

Медицинские показания для направления на госпитализацию устанавливаются лечащим врачом, и выдаёт направление лечащий врач.

8.При операции по поводу катаракты приобретение хрусталика за свой счет?

В медицинских организациях республики операция по поводу катаракты, в том числе с использованием искусственного хрусталика проводится бесплатно.

9.Справка формы - 086 для поступления в ВУЗ выдается платно?

В год окончания школы справка выдаётся бесплатно, в последующие годы выдаётся платно.

10.Анализы на гормоны щитовидной железы платные? На маркеры вирусного гепатита?

При наличии направления от лечащего врача поликлиники, к которой Вы прикреплены, анализы сдаются бесплатно.

11.На какую сумму проводится лечение в условиях дневного стационара?

Стоимость лечения в условиях дневного стационара зависит от заболевания, по поводу которой пациент получает лечение, т.к. лечение в условиях дневного стационара оплачивается по законченному случаю клинико-статистической группы, к которой отнесено заболевание пациента. Каждая клинико-статистическая группа имеет свой коэффициент затрат ёмкости, следовательно имеет свою стоимость.

12.Как попасть на лечение в центр амбулаторной хирургии?

Направление на лечение в центр амбулаторной хирургии выдаёт лечащий врач поликлиники при наличии показаний.

13.Какие пломбы ставятся на платной основе?

Пломбировочный материал не оплачивается пациентом при получении медицинской помощи. в рамках территориальной программы ОМС при соблюдении порядка оказания медицинской помощи. Платные медицинские услуги оказываются в соответствии с Постановлением правительства РФ от 04.10.2012г. №1006 «Об утверждении правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг». Кроме экстренной медицинской помощи. Если вы уже заплатили за медицинские услуги, необходимо сохранить чеки (или же другие платежные документы, подтверждающие оплату), чтобы обратиться в страховую компанию с заявлением о рассмотрении вопроса о законности взимания денег.

14.При назначении врача стоматолога рентгенографии зубов, данное исследование проводится платно?

Если исследование включено в стандарт оказания медицинской помощи/клинический протокол по лечению данного заболевания исследование (рентгенография) проводится бесплатно.

15.Удаление зубов при острой боли платное?

Экстренная медицинская помощь оказывается бесплатно.

16.Протезирование зубов платное?

Протезирование зубов проводится на платной основе, т.к. не включено в базовую программу ОМС.

17. Подготовка к ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение) проводится на платной основе?

Если Вы, имеете направление установленной формы от Комиссии по отбору пациентов для проведения ЭКО, созданной при Министерстве здравоохранения Республики Бурятия процедура ЭКО проводится бесплатно.

18.При трудоустройстве на работу оформление медицинской справки платное?

Да, оформление медицинской справки при трудоустройстве осуществляется платно. Или за счет финансовых средств работодателя.

19.Оформление медицинской справки на ношение оружия, водительских прав платное?

Да, оформление медицинской справки на ношение оружия, водительских прав осуществляется платно в соответствии с постановлением Правительства РФ от 04.10.2010г. № 1006 «Об утверждении правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг»

20.Могу ли я прикрепиться к другому ЛПУ не по месту жительства?

Да, можете в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан РФ» для получения амбулаторно-поликлинической помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем 1 раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). При согласии руководителя Вас прикрепят, при несогласии уведомят в письменном виде.

21. Могу ли я поменять врача?

Да, можете в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан РФ» застрахованные лица имеют право не чаще чем 1 раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации) выбрать врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации (при согласии врача)

22.Как можно получить квоту на высокотехнологичную помощь?

Медицинские показания к оказанию высокотехнологичной медицинской помощи определяет лечащий врач медицинской организации, в которой пациент проходит диагностику и лечение. Наличие медицинских показаний к оказанию высокотехнологичной медицинской помощи подтверждается решением врачебной комиссии по отбору пациентов для направления пациентов на высокотехнологичную медицинскую помощь. Вам необходимо обратиться к Вашему лечащему врачу.

23.Выдает ли Ваша страховая компания гарантийные письма?

Действующий полис обязательного медицинского страхования является гарантией получения бесплатной медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, гарантийные письма не требуются.

24.Как можно попасть на обследование и лечение в МНТК г. Иркутска и другие регионы?

По направлению лечащего врача.

25.Медицинская организация предлагает оплатить обследование или лечение, назначенное лечащим врачом. Правомерно ли это?

Если медицинская организация предлагает вам оплатить услуги, необходимо обратиться в страховую компанию, выдавшую полис ОМС (телефон указан на полисе ОМС) и удостовериться, что данная услуга действительно может быть оказана только на платной основе. Если вы уже заплатили за медицинские услуги, необходимо сохранить чеки (или же другие платежные документы, подтверждающие оплату), чтобы потом обратиться в страховую компанию с заявлением о рассмотрении вопроса о законности взимания денег. В каждом случае, когда предлагают оплатить медицинские услуги, необходимо в первую очередь получить консультацию по данному вопросу в страховой медицинской организации, выдавшей страховой полис ОМС.

26.К кому можно обратиться за содействием, если лечащий врач районной поликлиники отказывается направить пациента, застрахованного по ОМС, на консультацию и диагностическое исследование в специализированное медицинское учреждение города?

Обратиться необходимо в страховую медицинскую организацию, застраховавшую вас по обязательному медицинскому страхованию. Можно обратиться к главному врачу поликлиники, заместителю главного врача по лечебной работе, к заведующему отделением.

27.Может ли СМО возместить расходы, затраченные на лекарственные средства, рекомендованные врачом коммерческой клиники?

Нет, нельзя, если оказано амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь. Согласно программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018-2019гг, утверждённой Постановлением Правительства от 19.12.2016г. № 1403 при получении амбулаторно-поликлинической медицинской помощи лекарственные препараты приобретаются за счёт личных средств. Можно, если медицинская помощь оказана в условиях дневного стационара, но при этом коммерческая медицинская клиника должна быть включена в реестр медицинских организаций участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования. Для этого необходимо обратиться в страховую медицинскую организацию, застраховавшую вас.

28.Мне будет оказана медицинская помощь с полисом ОМС, если я обращусь в медицинскую организацию в другом городе?

Да, на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования. Полис действует на всей территории Российской Федерации. Для получения медицинской помощи в плановом порядке

29.В каком объеме мне будет оказана медицинская помощь по полису ОМС на территории страхования?

На территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования

30.МО будет возмещать ущерб, причиненный в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи?

Застрахованное лицо имеет право на возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации

31.МО обязана оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования?

Да, медицинская организация обязана бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования

32.МО обязана размещать на своем официальном сайте в сети "Интернет" информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи?

Да, медицинская организация обязана размещать на своем официальном сайте в сети "Интернет" информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи

33.МО обязана предоставлять застрахованным лицам, СМО и территориальному фонду сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, показателях доступности и качества медицинской помощи?

Да, медицинская организация обязана предоставлять застрахованным лицам, страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, показателях доступности и качества медицинской помощи

34.Все вопросы по листкам нетрудоспособности (больничным листам).

Вопросами экспертизы временной нетрудоспособности занимается Фонд социального страхования (ФСС). Адрес ФСС в Республике Бурятия:670000. г. Улан-Удэ, ул. Борсоева 33, контактный телефон 21-26-64.

35.Я отношусь к категории граждан, имеющих право на льготное лекарственное обеспечение, в поликлинике не выписывают рецепты на необходимые лекарственные препараты.

По вопросам лекарственного обеспечение категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, необходимо обратиться в Министерство здравоохранения Республики Бурятия, отдел медицинской помощи взрослому населению тел. 21-32-21, отдел медицинской помощи детям и родовспоможению. тел 21-40-90.

36. Добровольное медицинское страхование.

По вопросам оказания медицинской помощи и возмещения денежных средств по полису добровольного медицинского страхования необходимо обратиться в страховую компанию, которая выдала полис ДМС.

37. Как получить полис обязательного медицинского страхования?

Необходимо выбрать одну из трех страховых медицинских организаций РБ, заполнить заявление о выборе(замене) СМО, преодставить документ удостоверяющий личность и страховой номер индивидуального лицевого счета.

38.Как я могу получить полис ОМС, если утерял старый?

Для получения дубликата полиса ОМС необходимо обратиться с заявлением о переоформлении полиса в связи с утерей в ту же страховую медицинскую организацию, где ранее был получен полис ОМС

39. Как получить полис обязательного медицинского страхования на ребенка?

Необходимо обратиться в страховую медицинскую организацию и предоставить свидетельство о рождении ребенка, документ одного из родителей

40. Как получить полис ОМС иностранному гражданину?

Необходимо предъявить паспорт иностранного гражданина, и (или) вид на жительство, разрешение на временное проживание; документ лица без гражданства и (или) вид на жительство, разрешение на временное проживание; трудовой договор трудящегося государства - члена ЕАЭС;

отрывная часть бланка уведомления о прибытии иностранного гражданина или лица без гражданства в место пребывания или ее копия с указанием места и срока пребывания;

страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии).

41. Как получить полис ОМС беженцам?

Необходимо обратиться в любую СМО с удостоверением беженца, или свидетельством о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копией жалобы на решение о лишении статуса беженца в Федеральной миграционной службе с отметкой о ее приеме к рассмотрению, или свидетельством о предоставлении временного убежища на территории РФ. Полис будет выдан на период действия данного документа.

42. В каких случаях необходимо переоформление полиса ОМС?

Переоформление полиса необходимо при: 1. изменении ФИО, даты рождения, места рождения застрахованного лица; 2. установлении неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе.

43.Можно ли заменить СМО?

Заменить страховую медицинскую организацию можно один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства путем подачи заявления о выборе (замене) во вновь выбранную страховую медицинскую орагнизацию

44.Является ли действующим полис ОМС старого образца?

Полисы ОМС, полученные до 01.01.2011 г. действительны до замены их на полисы ОМС единого образца

45.Можно ли получить медицинскую помощь по полису ОМС в другом регионе?

Полис ОМС является действующим на всей территории РФ в объеме, предусмотренном базовой программой ОМС.

46.Где можно уточнить телефоны и адреса СМО?

С информацией о СМО и местонахождении пунктов выдачи полисов ОМС можно ознакомиться на сайте Территориального Фонда ОМС Республики Бурятия сайт.

47. Я являюсь военнослужащим. Могу ли я получить полис ОМС?

Военнослужащие и приравненные к ним в организации оказания медицинской помощи лица не являются застрахованными лицами и не подлежат обязательному медицинскому страхованию.

48. Может ли за меня получить полис другой человек? Какие документы для этого нужны?

Представителю необходимо обратиться в выбранную вами страховую медицинскую организацию с заявлением, вашим паспортом и страховым номером индивидуального лицевого счета. Также предъявить свой документ, удостоверяющий личность и доверенность на получение полиса ОМС, оформленную в соответствии со ст.185 Гражданского Кодекса РФ

49.Переезжаю в другой город на постоянное место жительства. Необходима ли замена страхового медицинского полиса?

Необходимо обратиться в любую страховую медицинскую организацию по месту жительства с заявлением о замене страховой медицинской организации в связи с изменением постоянного места жительства

50.Могу ли я получить полис ОМС в форме пластиковой карты?

В настоящее время изготавливаются только полисы в форме бумажного бланка

51.Могу ли я получить полис ОМС в составе УЭК, если да, то где?

В связи с утратой силы главы 6 Федерального закона от 27.07.2010 г. № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг» изготовление универсальной электронной карты прекращено, в том числе полиса в составе УЭК

52.Как можно раньше пройти УЗИ исследование, если в поликлинике назначили исследование со сроком ожидания 1 месяц?

Согласно программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год, утверждённой Постановлением Правительства от 19.12.2015г. № 1382 определён срок проведения/ожидания инструментальных исследований, в том числе УЗИ исследование, который не должен превышать 14 календарных дней со дня назначения. При наличии объективных причин в медицинской организации решением врачебной комиссии Вам могут выдать направление в другую медицинскую организацию, где проводится данное исследование. Кроме этого, для разрешения данного вопроса Вы в праве обратиться в страховую медицинскую организацию, выдавшую Вам полис ОМС.

ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ

НА ВОПРОСЫ ОТВЕЧАЮТ: д.э.н. Ф.Н. КАДЫРОВ

и д.п.н. О.В. ОБУХОВА

Какие нормативные акты вышли в связи с принятием закона об ОМС?

К числу основных подзаконных актов, которые были изданы в связи с реализацией Федерального закона Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. № Э26-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ), относятся следующие:

Постановление Правительства РФ от 31.12.2010 №1226 «Об издании разъяснений по единообразному применению Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Постановление Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 г. №1227 «Об особенностях лицензирования деятельности страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования и признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации».

№5 Менедже;

2011 здравоохранения

Постановление Правительства Российской Федерации от 27 декабря 2010 г. №1156 «О внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 23.12.2010 № 1168н «Об утверждении Порядка регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан территориальными фондами обязательного медицинского страхования».

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 23.12.2010 №1169н «Об утверждении формы расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения».

Приказ Минздравсоцразвития России от 24 декабря 2010 г. № 1174н «Об утверждении порядка рассмотрения дел о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании и наложения штрафов должностными лицами Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориальных фондов обязательного медицинского страхования».

Приказ Минздравсоцразвития России от 24 декабря 2010 г. № 1184н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Приказ Минздравсоцразвития России от 24 декабря 2010 г. № 1185н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2011 год».

Приказ Минздравсоцразвития России от 30 декабря 2010 г. № 1240н «Об утверждении порядка и формы предоставления отчетности о реализации мероприятий региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации и программ модернизации федеральных государственных учреждений, оказывающих медицинскую помощь».

Приказ ФФОМС от 22 февраля 2011 года №40 «Об утверждении порядка формирования и формы заявки на получение средств на внедрение стандартов медицинской помощи, повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами».

Приказ ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Письмо ФФОМС от 15.03.2011 № 1257/30-4/и «О реализации Приказа ФОМС от 01.12.2010 № 230».

Частник не хочет обслуживать население по участковому принципу, а хочет взять на себя только какие-то объемы, например, посещения врачей-специалистов, то есть взять на себя только консультационную помощь без бабушек с ОНЛС. Есть ли защита или муниципальные учреждения здравоохранения будут везти на себе самую трудную работу, так как им орган власти может приказать, а «сливки» снимать будет частник?

Такой ситуации не будет. Часть 10 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ

определяет, что объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределя-

ются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации (далее - Комиссия) между медицинскими организациями, исходя из количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи». То есть Комиссия при распределении плановых объемов амбулаторно-поликлинической помощи будет выбирать те ЛПУ, к которым прикрепились застрахованные (включая обслуживание на дому). Если нет таких прикрепившихся жителей, то и объемов медицинской помощи, подлежащих оплате в системе ОМС, частные медицинские организации не получат. Если же будут прикрепившиеся, то частные медицинские организации должны будут полностью обслуживать это население и по участковому принципу тоже.

Что делать, есть ФОМС, ссылаясь на 230 приказ, отказывает оплачивать объем сверх 100% муниципального заказа на этапе приема реестров, до экспертизы и т.д.?

Действительно, в соответствии с подпунктом 5) пункта 9 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок), утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Приказ № 230), предусматривается проверка отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Однако, во-первых, требуется уточнение: какой объем превышен - действительно ли муниципального заказа? И заключен ли новый договор в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 24 декабря 2010 г. №1184н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»?

Дело в том, что в соответствии с частью 1 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

Менеджер

Если Комиссией указанный объем не установлен (или Комиссия еще не создана), а также если действует прежний договор, то страховая медицинская организация не может ссылаться на Приказ № 230.

Во-вторых, даже если есть все основания для применения Приказа № 230, необходимо обратиться в страховую организацию и при необходимости - в территориальный фонд обязательного медицинского страхования с аргументированной просьбой об оплате объемов медицинской помощи, превышающей объемы, установленные Комиссией.

Согласно 2.9. Типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2011 год, утвержденного Приказом Минздравсоцраз-вития России от 24.12.2010 № 1185н «Об утверждении формы Типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2011 год», «Страховая медицинская организация обязуется: осуществлять формирование и пополнение запасного резерва для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели, из средств, полученных из территориального фонда, по подушевым дифференцированным нормативам в соответствии с настоящим договором». То есть у страховой медицинской организации должны быть средства на эти цели.

А территориальный фонд вправе в соответствии с п. 5.1 указанного договора принимать решение о предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленных для страховой медицинской организации объемов средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифом, увеличением числа застрахованных лиц и (или) изменением их половозрастной структуры после проведения проверки в течение 10 рабочих дней со дня обращения страховой медицинской организации.

Тем более, что пункт 2 части 7 статьи 34 Федерального закона № 326-ФЗ устанавливает, что территориальный фонд аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом.

В соответствии с п. 76 Порядка при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Впрочем это право у нее есть и в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации.

Вопросы по обязательному медицинскому страхованию

Слышала, что проводится диспансеризация, хотелось бы узнать, как можно в ней поучаствовать?

Диспансеризация направлена на раннее выявление хронических неинфекционных заболеваний и факторов риска развития сердечно-сосудистых, онкологических, бронхо-легочных заболеваний, сахарного диабета, являющихся причиной инвалидности и преждевременной смертности. Она проводится среди взрослого населения, начиная с 21 года, с интервалами один раз в три года на протяжении всей жизни.

Для проведения диспансеризации необходимо обраться в поликлинику по месту жительства или прикрепления к своему участковому терапевту, который согласует с вами дату и график проведения обследований. При обращении в медицинскую организацию вам необходимо будет предъявить полис ОМС и документ, удостоверяющий личность, это паспорт.

Диспансеризация проходит в 2 этапа. Перечень осмотров, исследований и иных медицинских мероприятий, проводимых на каждом этапе, определяется в зависимости от возраста и пола пациента. В завершении терапевт определяет группу состояния здоровья и группу диспансерного наблюдения, а также при наличии медицинских показаний направляет на проведение осмотров врачами-специалистами и ряд исследований, не входящих в объем диспансеризации, которые также будут проведены для пациентов бесплатно.

Граждане, которым не проводится диспансеризация в текущем году, могут пройти профилактический медицинский осмотр. Профилактический медицинский осмотр проводится с 18 лет 1 раз в 2 года в медицинской организации, к которой гражданин прикреплен на медицинское обслуживание.

Диспансеризация и профилактический медицинский осмотр проводятся для населения бесплатно по полису ОМС.

Будет ли в случае необходимости мне оказана медицинская помощь, если я надолго еду в гости к сыну в другой город?

Полис ОМС является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание ему медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Если потребуется плановая медицинская помощь, то нужно обратиться в поликлинику и написать заявление на имя главного врача о выборе данной медицинской организации на время пребывания. Если речь пойдет о плановой госпитализации, пациент получает ее по направлению лечащего врача.

При обращении за медицинской помощью в другом регионе Российской Федерации в медицинской организации необходимо предъявить паспорт (для детей до 14-летнего возраста – свидетельство о рождении) и полис обязательного медицинского страхования.

При этом экстренная помощь при заболеваниях, травмах, отравлениях, несчастных случаях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства, оказывается бесплатно всем гражданам, в том числе иностранным гражданам и лицам без гражданства, независимо от наличия паспорта, полиса ОМС, места регистрации и социального статуса.

Срок действия полиса закончился 31 декабря 2011 года, сейчас он действителен или его нужно менять?

В 2016 году все полисы ОМС, выданные застрахованным лицам до 01 мая 2011 года, остаются действующими до замены их на полисы единого образца. Более того, действие «старых» полисов не ограничено по времени.

При этом медицинская организация не вправе отказать в оказании бесплатной медицинской помощи застрахованному лицу, предъявившему при обращении в лечебное учреждение полис обязательного медицинского страхования «старого» образца, а также требовать срочной замены указанного полиса.

Замена полиса ОМС осуществляется только по желанию гражданина путем обращения в одну из страховых медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования.

Воспользоваться полисом ОМС можно только в государственных медицинских организациях или в частных тоже?

Получить медицинскую помощь за счет средств ОМС граждане могут только в тех медицинских организациях, которые работают в системе ОМС. Такими организациями могут быть как государственные, так и частные медицинские организации.

Информация об участии медицинских организаций в системе ОМС должна быть доведена до сведения граждан работниками медицинской организации. Кроме того, перечень медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, размещен на сайтах страховых медицинских организаций и ТФОМС Алтайского края.

Какие лекарства должны предоставлять в больнице бесплатно?

При оказании медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС пациентам бесплатно предоставляются медикаменты при оказании скорой, неотложной медицинской помощи, а также при нахождении в условиях круглосуточного и дневного стационара, которые входят в федеральные стандарты и порядки оказания медицинской помощи, а также в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, который ежегодно утверждается Правительством Российской Федерации.

Передача полисов в другие пункты выдачи полисов (ПВП)

В том случае, если Вы получили Временное свидетельство в одном ПВП, а готовый полис ОМС единого образца хотите получить в другом ПВП, Вам необходимо обговорить предоставление данной услуги со специалистом страховой компании: по факту готовности полиса и поступлении его в страховую компанию Вы можете созвониться со специалистом страховой компании по телефону, указанному во временном свидетельстве, и проинформировать, в каком пункте выдачи полисов Вам будет удобнее получить полис.

Я - военнослужащий, собираюсь пойти в отпуск. При необходимости, мне окажут скорую медицинскую помощь?

Военнослужащим медицинская помощь оплачивается не из средств ОМС, а из средств Федерального бюджета. Но, согласно ст. 11 , отказать гражданину в оказании бесплатной экстренной (если есть угроза жизни) и неотложной (если есть угроза здоровью) медицинской помощи медицинские организации не имеют права. Медицинскую помощь обязаны оказать в полном объеме.

Я - бывший военный, а ныне - пенсионер. Нужно ли мне получить полис ОМС? Где я буду обслуживаться, в каких больницах?

Да, Вы можете получить полис ОМС. Обслуживаться Вы будете на общих условиях, как все остальные граждане, т.е. в медицинских организациях, работающих в системе ОМС.

Я работаю в силовой структуре (ФСБ, ФСО и пр.). Должен ли я получать полис ОМС?

Если в Вашей конкретной организации сотрудники не приравниваются к военнослужащим, то Вы можете получить полис ОМС на общих условиях. Военнослужащие и приравненные к ним в организации оказания медицинской помощи лица не подлежат страхованию в системе ОМС.

Я служу в армии, где мне получить полис ОМС?

Военнослужащие не подлежат страхованию ОМС, согласно подпункту ж) пункта 5 Статьи 10 Федерального закона Российской Федерации от 29.11.2010 года . По окончании службы в армии, для получения полиса ОМС Вам необходимо обратиться в офис филиала компании по месту Вашего проживания.

Мою медицинскую карту забрали на проверку страховщики, а мне она нужна! Что мне делать?

Мне в больнице сказали, что мой полис недействителен! Что мне делать?

Прежде всего, Вам необходимо обратиться в офис компании в вашем регионе, контакты которого могут быть указаны на полисе. При отсутствии данной информации в полисе, Вы можете обратиться в Территориальный фонд ОМС, специалисты которого также могут подтвердить статус Вашего полиса: действителен/ недействителен. В том случае, если Ваш полис по каким-то причинам является недействующим, Вам необходимо обратиться в страховую компанию для решения данного вопроса.

У меня претензии к качеству оказанной мне медицинской помощи в поликлинике № ___, работающей в системе ОМС. Есть сомнения в поставленном диагнозе, не направили на обследование, не помогает лечение, отказали в выписке льготного рецепта. Подскажите, как мне действовать?

За разъяснениями обратитесь, пожалуйста, в отдел защиты прав застрахованных филиала компании по месту Вашего проживания.

Действует ли мой полис ОМС на территории других российских регионов, или необходимо получить там другой?

Конечно, полис ОМС действует на всей территории России. Застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи в лечебном учреждении при наступлении страхового случая:

— на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

При выезде за пределы своего города обязательно возьмите полис ОМС с собой. Экстренную медицинскую помощь Вам окажут без полиса. В случае отказа в предоставлении медицинской помощи необходимо обратиться в Территориальный фонд ОМС региона, в который Вы выехали.

Что делать, если полиса нет (срок действия истек, документ потерян и т.д.), а понадобилась срочная медицинская помощь?

Согласно ст. 11 , отказать гражданину в оказании бесплатной экстренной (если есть угроза жизни) и неотложной (если есть угроза здоровью) медицинской помощи медицинские организации не имеют права. Для оказания плановой медицинской помощи необходимо получить новый полис ОМС.

В поликлинике/больнице мне сказали, что данная услуга/лекарство предоставляются на платной основе. Так ли это?

Для полного ответа необходимо проконсультироваться со специалистом отдела защиты прав застрахованных граждан. Обратитесь, пожалуйста, в офис вашей страховой компании по телефону или лично.

Какие медицинские услуги оказывают бесплатно по полису ОМС, а какие - только на платной основе?

Все услуги, входящие в территориальную программу государственных гарантий, оказываются за счет средств ОМС бесплатно для гражданина. Ознакомиться с территориальной программой можно на сайте компании . Для более полного ответа необходимо обратиться в отдел защиты прав застрахованных в филиал, расположенный в вашем городе.

Что делать, если мне отказали в моем праве выбора медицинского учреждения / врача?

Процедура выбора предусматривает письменное обращение пациента в медицинскую организацию (копия заявления с регистрационным номером должна быть на руках у гражданина). В случае, если с момента подачи заявления прошло 30 дней, но ответ не был получил, либо поступил официальный отказ — необходимо обратиться в страховую медицинскую организацию с соответствующим заявлением, приложив копию заявления и официальный отказ.

Как по новому закону реализовать свое право на выбор медицинского учреждения / врача?

Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. . Обратитесь с заявлением на имя главного врача выбранного медицинского учреждения с просьбой прикрепить Вас на обслуживание в данное лечебное учреждение/у данного врача.

Можно ли получить полис по временной регистрации?

Можно. Для этого необходимо обратиться в один из пунктов выдачи полисов нашей компании и заполнить заявление. При себе необходимо иметь паспорт и СНИЛС (при наличии).

Куда обращаться, если в выданном полисе имеются ошибки?

При обнаружении ошибок в полисе производится его замена на основании заявления о выдаче дубликата (о переоформлении) полиса, при предъявлении старого полиса и документа, удостоверяющего личность. Для этого необходимо обратиться в любой пункт выдачи полисов нашей компании.

На какой срок выдаются полисы?

Полис выдается на срок:

Гражданам Российской Федерации полис ОМС выдается без ограничения срока действия

Постоянно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства полис выдается в бумажном формате со сроком действия до конца календарного года

Лицам, имеющим право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах» выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока пребывания, установленного в документах, указанных в подпункте, пункта 9 Правил.

Временно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока действия разрешения на временное проживание.

Временно пребывающим в Российской Федерации трудящимся государств - членов ЕАЭС выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока действия трудового договора, заключенного с трудящимся государства - члена ЕАЭС.

Временно пребывающим в Российской Федерации иностранным гражданам, относящимся к категории членов коллегии Комиссии, должностных лиц и сотрудников органов ЕАЭС, выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока исполнения ими соответствующих полномочий.

Изготовление полисов в бумажном виде и в форме пластиковой карты:

По закону об ОМС, полис может быть бумажным, электронным или в составе универсальной электронной карты (УЭК). Электронный полис — это полис в форме пластиковой карты с электронным носителем.

Территориальный фонд принимает решение о выдаче застрахованным лицам субъекта Российской Федерации электронных полисов с учетом технической возможности субъекта Российской Федерации по обеспечению их обращения. В случае принятия указанного решения, электронный полис выдается застрахованным лицам по их желанию.

Все представленные виды полисов дают равные возможности получения медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования.

Куда направлять Частных Предпринимателей (ЧП, ПБОЮЛ) для замены полиса?

С 1 января 2011 года вступил в силу Федеральный закон от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», в соответствии с которым, статус гражданина (работающий/неработающий), адрес и место его работы при выборе гражданином страховой медицинской компании и получении полиса ОМС значения не имеют.

Куда обращаться студентам очного отделения, которым исполнилось 18 лет? Какой пакет документов необходим.

Студенту очного отделения можно обращаться в любой пункт выдачи полисов нашей компании. При себе необходимо иметь паспорт и СНИЛС.

Можно ли обменять полис на дому? Будут ли к людям с ограниченными возможностями приходить соцработники, чтобы поменять полис на дому?

Можно. Полис для Вас может получить по доверенности, кроме соцработника, родственник или знакомый, также Вы можете пригласить сотрудника нашей компании на дом. По этому вопросу обратитесь, пожалуйста, в офисы нашей компании.

Где получить полис для ребенка?

Полис на ребенка можно получить в любом пункте выдачи полисов нашей компании. Для этого необходимо представить свидетельство о рождении (паспорт - для ребенка старше 14 лет), паспорт законного представителя, СНИЛС (при наличии).

До какого числа необходимо поменять полис?

Сроки замены полисов законодательством не установлены. Если у Вас полис единого образца, то он замене не подлежит.

Полисы каких компаний можно поменять на полисы АС?

Можно обменять полис любой действующей страховой компании, обратившись с заявлением о выборе СМО в офисы нашей компании. При этом необходимо помнить, что если Вы уже осуществляли выбор СМО в текущем году, то в ноябре и декабре каждого года замена не производится, за исключением случаев изменения места жительства при условии отсутствия ранее выбранной Вами компании по новому месту жительства или прекращением деятельности ранее выбранной страховой компанией.

Я работаю неофициально, могу ли я получить полис?

С 1 января 2011 года вступил в силу Федеральный закон от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», в соответствии с которым, статус (работающий/неработающий) гражданина, адрес и место его работы не имеют значения при выборе гражданином страховой медицинской компании и получении им полиса ОМС.

Где посмотреть все пункты выдачи полисов?

Мне отказали в выдаче полиса.

Вам необходимо позвонить по телефону консультативного центра, указанного на официальном сайте нашей компании в разделе Филиалы по месту Вашего проживания.

Отказали в оказании медицинской помощи со старым полисом.

Ни в одном медицинском учреждении Вам не вправе отказать в оказании бесплатной медицинской помощи по причине наличия полиса старого образца. Обратитесь к главному врачу медицинского учреждения для решения Вашей проблемы Если главный врач помочь не сможет, позвоните по телефону консультативного центра, указанного на официальном сайте нашей компании в разделе

ТЕСТ 2.

1. Обязательное Медицинское страхование - это...

а) составная часть государственной системы социального страхования;

б) система, направленная на повышение размеров оплаты труда медицинских работников;

в) то же, что и страхование от несчастных случаев;

г) то же, что и социальное страхование.

2. Обязательное медицинское страхование гарантирует...

а) получение всеми гражднами РФ медицинской помощи определенного объема и уровня;

б) получение медицинской помощи минимального объема;

в) бесплатное получение гражданам высокотехнологичной дорогостоящей медицинской помощи;

г) выплату пособиц в случае временной утраты трудоспособности.

3. Добровольное медицинское страхование...

а) может осуществляться при отказе от участия в системе обязательного медицинского страховая;

б) может осуществляться только региональными фондами ОМС;

в) направлено на получение гарантий более высокого уровня медицинской помощи сверх установленных програмой ОМС;

г) в Российской Федерации отсутствует в связи с наличием обязательного медицинского страхования.

4. Объем оказания медецинской помощи в системе ОМС определяется...

а) лечебным учреждение;

б) Законом РФ <<О медицинском страховании>>;

в) территориальной программой ОМС;

г) страховой компанией.

5. Введение системы обязательного медицинского страхования в России было направлено на...

а) получение устойчивого источника финансирования учреждений здравоохранения;

б) повышение качества оказания медицинской помощи;

в) увеличение заработной платы медицинским наботникам;

г) все утверждения правильны.

6. Страховщик - это...

а) гражданин-оюладатель страхового полиса;

в) тот, кто уплафивает страховые взносы;

г) лечебное учреждение, оказывающее медицинскую помощь в системе ОМС.

7. Страхователь - это...

а) гражданин-обладатель страхового полиса;

б) страховая медицинская организация;

в) гражданин, который уплачивает страховые взносы;

г) лечебно-профилактическое учреждение, оказывающее медицинскую помощ в системе ОМС.

8. Страховая медицинская организация...

а) имеет право контролировать качество оказания медицинской помощи;

б) контролирует качество оказания медицинской помощи только привозникновении жалоб от пациентов;

в) участвует в лицензировании лечебно-профилактических учреждений;

г) участвует в аттестации медицинских работников.

9. Финансовые отчисления в фонды ОМС осуществляются...

а) работодателями;

б) за счет средств бюджета;

в) лично гражданами;

г) работодателями и за счет средств бюджета.

10. Территориальная программа ОМС определяет...

а) объемы оказания медицинской помощи за счет средств бюджета и ОМС;

б)перечень лечебныхучреждений, участвующих в системе ОИС;

в) источники финансирования системы ОМС;

г) направления развития страховых медицинских организаций на данной территории.

11.Программа государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью...

а) принимается ежегодно;

б) была принята вместе с законом "Об обязательном медицинском страховании";

в) декларирована Конституцией РФ;

г) является составной частью Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан.

З а д а ч а.

Тема: «Медицинское страхование в Российской Федерации»

При поездке за границу по туристической путевке страхование клиента на случай болезни и несчастного случая производит туристическая фирма, которая и несет финансовую ответственность в случае болезни или травмы туриста (это входит в стоимость путевки). В противном случае турист должен сам расплачиваться за оказанную медицинскую помощь, если между странами нет договора об оказании медицинской помощи их гражданам при их нахождении на территории страны-участницы договора.

З а д а ч а.

Тема: «Медицинское страхование в Российской Федерации»

Российский турист, находящийся в зарубежной поездке на отдыхе по путевке, купленной в частной туристической фирме, оступился и получил перелом латеральной лодыжки правой голени. В местной больнице ему была оказана квалифициррованная медицинская помощь.

Кто должен оплатить стоимость лечения (пациент имеет ОМС, выданный страховой медицинской организацией по месту его работы) ?

З а д а ч а.

Тема: «Медицинское страхование в Российской Федерации»

Российский турист, находящийся в зарубежной поездке на отдыхе по путевке, купленной в частной туристической фирме, оступился и получил перелом латеральной лодыжки правой голени. В местной больнице ему была оказана квалифициррованная медицинская помощь.

Кто должен оплатить стоимость лечения (пациент имеет ОМС, выданный страховой медицинской организацией по месту его работы) ?

З а д а ч а.

Тема: «Медицинское страхование в Российской Федерации»

Российский турист, находящийся в зарубежной поездке на отдыхе по путевке, купленной в частной туристической фирме, оступился и получил перелом латеральной лодыжки правой голени. В местной больнице ему была оказана квалифициррованная медицинская помощь.

Кто должен оплатить стоимость лечения (пациент имеет ОМС, выданный страховой медицинской организацией по месту его работы) ?