Что входит в стоматологические услуги по ОМС? Полезная информация Медицинская помощь в стоматологии

Бытует мнение, что лечение у стоматолога всегда платно для гражданина. На самом деле существуют четкие обязательства государства перед гражданами в области охраны здоровья, в том числе и по оказанию стоматологической помощи. Стоит отметить, что бесплатная медицинская стоматологическая помощь доступна абсолютно каждому застрахованному лицу и нет разницы в том, какая страховая компания выдала ему полис.

В каждом регионе Российской Федерации действует своя Территориальная программа обязательного медицинского страхования, сформированная согласно требованиям единой программы государственных гарантий.

По полису ОМС, на всей территории страны, оказывается только неотложная медицинская помощь. Оказание же плановой медпомощи возможно только на территории страхования - в регионе проживания.

Это означает, что при возникновении у гражданина заболевания полости рта, слюнных желез и челюсти, он(она) имеет право на получение необходимой стоматологической помощи (в поликлинике, стационаре) медицинской организации районного, областного, а при наличии медицинских показаний, и федерального уровня на бесплатной основе.

Как записаться?

Чтобы бесплатно вылечить зубы, необходимо обратиться в стоматологическую поликлинику или в стоматологическое отделение больницы, здравпункта...

Если помощь нужна ребенку, то обращаться следует в детскую стоматологическую поликлинику, часто взрослое и отделение для детей действуют в рамках одной поликлиники.

Если необходимо лечение в стационарных условиях, то пройти его можно в соответствующем стационаре. Также бесплатные услуги по страховому полису ОМС можно получить и в некоторых частных клиниках, работающих в системе ОМС.

Как и к обычной поликлинике, к стоматологии нужно прикрепиться. Для этого обратитесь с полисом ОМС и паспортом в регистратуру выбранной вами поликлиники. В дальнейшем, при обращении за стоматологической медицинской помощью, предусматривается возможность предварительной записи на прием к врачу всеми доступными способами: по телефону, в журнале предварительной записи в медицинской организации и, при наличии технической возможности, электронная запись с использованием информационно-телекоммуникационной сети Интернет.

Сроки оказания помощи

Следует помнить, что в соответствии с Территориальной программой при обращении за стоматологической помощью, экстренная медицинская помощь должна быть оказана незамедлительно, оказание первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме составляет не более 2 часов с момента обращения.

Срок ожидания приема врачами участковыми не должен превышать 24 часов с момента обращения пациента в медицинскую организацию.

Сроки проведения консультаций врачей-специалистов при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в плановой форме составляет не более 14 (в Москве 10) рабочих дней со дня обращения пациента в медицинскую организацию.

Сроки проведения диагностических инструментальных (рентгенографические исследования, ультразвуковые исследования) и лабораторных исследований при оказании первичной медико-санитарной помощи не должны превышать 14 (в Москве 10) рабочих дней со дня назначения.
Сроки проведения компьютерной томографии (включая однофотонную эмиссионную компьютерную томографию), магнитно-резонансной томографии и ангиографии при оказании первичной медико-санитарной помощи не должны превышать 30 (в Москве 26) рабочих дней со дня назначения.

Какая стоматологическая помощь не входит в Территориальную программу?

Из программы исключено зубное протезирование, этот вид стоматологической помощи оплачивается за счет личных средств граждан, кроме льготной категории населения, которая финансируется за счет соответствующего бюджета.
К сожалению, бывают случаи незаконного отказа в бесплатной стоматологической медицинской помощи по Территориальной программе или указанную помощь вам предлагают оплатить.

Часто в страховую компанию поступает вопрос, возможно ли поставить фотополимерную пломбу по полису ОМС? Дело в том, что в каждом регионе действует своя Территориальная программа государственных гарантий, которая включает разный комплекс медицинских услуг. В большинстве регионов данный вид пломбы не включен в перечень. В Московской области есть такая возможность, но выбор пломбировочного материала осуществляется исключительно врачом-стоматологом с обязательным информированием пациента о методе лечения. Выбор метода лечения с использованием материалов из фотополимеров возможен при отсутствие противопоказаний (наличие воспаления десен, площадь поражения зуба кариесом, аллергические реакции и т.д.).

В Москве фотополимерный материал не входит в перечень услуг по полису ОМС. Виды пломбировочного материала: цемент, пломба металлосодержащая, пломба из композитного материала химического отверждения.

Более подробную информацию вы можете уточнить у страхового представителя по номеру контакт-центра 8-800-200-92-04.

Что делать?

Во-первых, обратиться к администратору медицинской организации (главному врачу, заместителю главного врача, заведующему отделением) с просьбой разъяснить причину отказа или требования об оплате. В большинстве случаев проблема решается на месте. В случае отказа администратора в помощи, обратитесь в свою страховую медицинскую компанию (название, телефон, адрес, адрес электронной почты имеется на Вашем полисе ОМС). Сотрудники страховой компании предоставят вам нужную консультацию и, при необходимости, примут меры к решению возникшей проблемы.

Виды стоматологической помощи

Пародонтология:

Специализированная (стоматологическая) медицинская помощь применяется при лечении и профилактике заболеваний около зубных тканей

Показания: кровоточивость или отек десен, зуд в деснах, появление "карманов" между зубом и десной, подвижность зубов.

Ортодонтия:

Специализированная (стоматологическая) медицинская помощь оказывается детям при лечении стоматологической патологии с применением съемной аппаратуры (ортодонтических пластинок: не более двух пластинок в 6 месяцев) с использованием отечественных материалов, за исключением брекет системы

Сроки ожидания в амбулаторных условиях составляет не более 14 рабочих дней

Показания: исправление врожденных патологий зубного ряда (исправление прикуса) у детей

Стоматологическая ортопедия:

Специализированная (стоматологическая) медицинская помощь не включена в базовую программу ОМС и не предоставляется по обязательному медицинскому страхованию

Для зубопротезирования установлены льготные категории населения

Показания: приобретенные в течение жизни патологии зубов (протезирование и имплантация утерянных зубов, коррекция деформированных)

Снятие зубных отложений (зубной камень над и под десневой):

Вид лечения в стоматологии, предоставляемый в рамках программы ОМС. Лечение и профилактика механическим (механический способ чистки зубов заключается в удалении налета и зубных камней с помощью инструментов (крючков, кюрет и др.) и аппаратуры (ультразвуковых скейлеров, порошково-струйных систем) и ручным способом одномоментно в области до шести зубов

Сроки ожидания в амбулаторных условиях составляет не более 14 рабочих дней

Показания к выполнению лечебного мероприятия определяет лечащий врач

Улучшение качества стоматологической помощи населению является как медицинской, так и не менее значимой социальной и экономической проблемой. Если медицинское значение улучшения качества стоматологического лечения общепонятно – снижение числа осложнений, улучшение состояния полости рта, сохранение здоровья, то социальные и экономические аспекты проблемы менее известны. Они заключаются в уменьшении числа визитов к врачу, снижении числа случаев повторного лечения, повышении производительности работы стоматолога, снижении экономических затрат на каждого больного в расчете на длительный период времени. На наш взгляд, именно повышение качества работы специалистов, а не увеличение количества приема больных является главным резервом производительности труда стоматолога.

Советская стоматология прошла большой путь в попытках улучшения качества работы врачей. При этом, в основном, использовались организационно-управленческие меры в виде введения различных нормативов лечения, качественных показателей и, главное, методов контроля. Возможности этого подхода были ограничены, так как контроль обычно носил ведомственный характер и был слабо эффективен, лечение каждого больного проконтролировать было невозможно. Кроме того, качество лечения, независимо от контроля, всегда лежит в пределах эффективности применяемых методов лечения, которые не отличались современностью и новизной.

Другой фактор повышения качества лечения – внедрение новых технологий, использовался очень мало, так как отечественная промышленность производила, в основном, устаревшие и некачественные оборудование, материалы и инструменты, не позволяющие применять новые эффективные технологии, а импортные стоматологические товары были практически недоступны. Обучение и усовершенствование специалистов осуществлялось во многом формально, без предоставления рабочих мест и современных технологий. В результате, несмотря на немалые усилия стоматологического руководства, результаты административного воздействия на качество стоматологической помощи было очень незначительно и, в основном, зависело от совести, умения и возможностей специалистов, их обеспечения и организации работы.

В условиях рыночных отношений проблема качества стоматологической помощи остается центральной в лечебно-профилактическом разделе специальности. Самое важное, что в стоматологическом сообществе появляется все большее понимание возможностей не только влиять на качество стоматологической помощи населению, но и управлять им, а также регулировать различные аспекты этой проблемы. Такое понимание приходит постепенно, путем осознавания роли профессионального управления специальностью, в рамках которого находится 60-80% возможностей активного влияния и регуляции качества стоматологической помощи и лишь меньшая часть таких возможностей имеется в секторе административного управления стоматологией, да и эта часть тесно переплетена с профессиональными проблемами стоматологии. При этом необходимо учитывать ряд особенностей стоматологии России, влияющих на качество стоматологической помощи населению (рис.2).

К ним относятся:
1. Отсутствие стоматологов общей практики;
2. Наличие крупных государственных стоматологических поликлиник с дифференцированным приемом по специальностям;
3. Отсутствие как системы единого плана лечения пациентов у стоматолога;
4. Обезличенная ответственность за конечный результат лечения;
5. Слабая система постдипломной подготовки стоматологов;
6. Отсутствие опыта рыночных отношений;
7. Отсутствие твердой государственной политики в здравоохранении.

В проблеме регуляции и управления качеством стоматологической помощи мы видим два главных аспекта системного подхода (рис.3):
I. Уровни, на которых происходит формирование и осуществляется регуляция качества стоматологической помощи;
II. Основные проблемы (направления), от которых зависит качество стоматологической помощи;

Рассмотрим первый аспект изучаемой проблемы.

Как следует из него, в формировании управления и ответственности за качество стоматологической помощи можно выделить 4 уровня (рис. 4).

I. Государственный уровень

Основная задача и назначение управления качеством на данном уровне - создание законодательной, нормативной и директивной базы (рис.5), определяющей административные, экономические, финансовые, социальные и правовые аспекты здравоохранения, формирование, ответственность и реализация качества медицинской помощи в целом и стоматологии в частности. Здесь должны быть определены, как минимум, следующие разделы:
1. Государственное законодательство по здравоохранению и соответствие стоматологической службы страны этим документам;
2. Соответствие стоматологических помещений и технологий государственным санитарно-гигиеническим и технологическим САнПинам и правилам;
3. Федеральные государственные алгоритмы, стандарты лечения, профилактики и др.;
4. Соответствие стоматологических кадров государственным образовательным стандартам, номенклатуры кадров – требованиям их функции и подготовки;
5. Система постдипломной подготовки специалистов;
6. Типы стоматологических организаций и табели их оснащения;
7. Система государственной экспертизы качества стоматологической помощи.

Государственный уровень формирования качества стоматологической помощи создается путем издания ряда законов о здравоохранении, принятии концепций развития здравоохранения, механизма реализации этих законов, принятия на их основе подзаконных актов и директивных документов и др. Основной путь реализации этих директивных документов идет через ряд исполнительных органов – Министерства, ведомства, региональные органы власти и др.

Роль государственного уровня в формировании качества медицинской помощи является решающей и главной. В зависимости от продуманности, качества, соответствия этих документов тенденциям развития государства и общества зависит их принятие или отторжение гражданским обществом, их жизненность или невосприятие, возможность развития медицинской сферы или ее стагнация.

За последние 15 лет мы видели немало как положительного, так и отрицательного влияния законодательства и директивных документов на развитие здравоохранения и качество медицинской помощи. От законодательства и директивных документов зависят столь важные и значимые для формирования гражданского общества факты как принятие и понимание закона или его отторжение, участие в его реализации общества или негативизм и равнодушие и т.д. Возьмем несколько примеров из сферы законодательных решений по здравоохранению. Главным в них является то, что все принятые по здравоохранению государственные документы оставили равнодушными медицинское сообщество и лишь незначительная его часть осведомлена о них. На наш взгляд, это происходит потому, что в документах не решены серьезнейшие проблемы здравоохранения:
- ведущим звеном в здравоохранении остались абсолютно бесправные медицинские учреждения, всецело находящиеся во власти чиновников, бесправным осталось положение врачей;
- не внедрены новые формы медицинских организаций;
- четко, на длительный период не определена возможность или невозможность приватизации и акционирования в здравоохранении;
- не определена роль профессиональных ассоциаций в управлении здравоохранением и самоуправления в целом;
- не решена проблема профессиональной ответственности и профессиональных рисков;
- не совершенствуется откровенно слабая система обязательного медицинского страхования;
- не приняты антикоррупционные меры;
- не эффективна административная реформа в здравоохранении, приведшая к дальнейшему росту чиновничества и снижению компетенции управления и т.д.;

Непосредственно к стоматологии также имеет прямое отношение ряд государственных законов и приказов как положительного, так и отрицательного характера.

Так, приказ МЗ СССР № 50, приказ МЗ РФ №312, № 289 и некоторые другие позволили значительно повысить качество стоматологической помощи населению, ее объем, экономичность и рентабельность.

Вместе с тем, такие факты как наличие противоречий между Гражданским и Бюджетным кодексом РФ в вопросе об использовании средств, зарабатываемых за платные услуги государственными медицинскими учреждениями и отказ рассмотреть и уладить эти противоречия привели к тому, что все средства, зарабатываемые государственными стоматологическими учреждениями изымаются в бюджет и частично возвращаются этим учреждениям, но уже в виде конкретных статей бюджета, что не позволяет использовать их в интересах учреждения и его коллектива. Эта проблема не решена до сих пор.

По-прежнему ФОМС ведет войну против планирования, учета и отчетности по УЕТ в стоматологии, пытаясь вернуть специальность к пресловутым «посещениям», даже не вникая – почему стоматология и соответствующее законодательство, однозначно утвердило условные единицы трудоемкости как единую форму учета, отчетности, планирования и финансирования в стоматологии, что позволило сделать в свое время революционный шаг в развитии нашей специальности.

Таким образом можно констатировать, что без нового прогрессивного законодательства по здравоохранению и новых директивных документов, адаптирующих здравоохранение к условиям рынка, ставящих роль и оплату врача в зависимости от качества его работы нельзя серьезно улучшить качество медицинской помощи в целом и стоматологии в частности.

В связи с тем, что за минувшие 15 лет чиновникам от здравоохранения этого сделать не удалось, да и не было серьезных попыток, надежд на это мало с учетом, что качество работы Минздрава и его чиновников за минувшее время постоянно ухудшалось, а компетентность падала, На фоне последних происшедших скандалов вера в Минздрав уже не только у профессионалов, но и у населения исчезла. Может быть именно поэтому с некоторым оптимизмом были восприняты национальные проекты, выдвинутые аппаратом Президента, что позволило надеяться на их действенность. Однако эти проекты лишены системного подхода, что не позволяет с их помощью реформировать здравоохранение.

В последнем приказе Минздрава РФ № 11-9/10/2-5718 от 25 декабря 2012 г. есть ряд положительных изменений, в частности, в планировании и учете стоматологической помощи определен возврат к УЕТ, однако одновременно рекомендуется использовать коэффициент пересчета УЕТ в посещения, хотя такой показатель научно не обоснован и не нужен. Правда, далее разрешается (цит.) « При оплате стоматологической помощи в амбулаторных условиях может применяться система оплаты за УЕТ». Но ведь почти вся стоматологическая помощь – амбулаторная! Тарифы согласно приказу должны определяться на основе стандартов, что для стоматологии гибельно, так как средний подушевой норматив на всю медицинскую помощь (не только стоматологическую) определен в 3,0-3,6 тыс.руб., что фактически исключает проведение современного стоматологического лечения. Поэтому имеются серьезные опасения, что при подобном финансировании качество стоматологической помощи не улучшится.

II. Профессиональный уровень влияния.

К этому разделу влияния на качество стоматологической помощи (рис.6) относятся достаточно много факторов, зависящих от профессионального управления и профессиональной работы стоматологов:
1. Рекомендации и внедрение принципов и технологий доказательной медицины в профилактику и лечение;
2. Аттестация, сертификация и аккредитация стоматологических учреждений и кадров (оценка знаний специалистов, уровень организации и управления);
3. Независимая стоматологическая экспертиза;
4. Система негосударственного постдипломного образования (конференции, съезды, мастер-классы, конкурсы и др.);
5. Стандарты стоматологической Ассоциации;
6. Программы подготовки кадров всех уровней;
7. Выработка корпоративной этики и профессиональной установки на качественное лечение и профилактику;
8. Требование и контроль за принципиальным наличием плана лечения и его исполнения для каждого больного;
9. Введение системы гарантий на лечение;
10. Оценка, испытание и рекомендации любых видов стоматологического оборудования, инструментов, материалов;
11. Написание учебников, руководств, монографий, рекомендаций, пособий;
12. Определение качества стоматологической помощи для любых целей и др.;

Анализируя список задач по поддержанию и улучшению качества стоматологической помощи на профессиональном уровне можно, констатировать, что основная часть работы по качеству помощи решается профессионалами, но эти решения всегда должны находиться в пределах имеющегося законодательства и директивных документов. Основные методы решения проблем качества стоматологической помощи на профессиональном уровне выглядят следующим образом:
- решения съездов, конференций, симпозиумов и др.;
- участие в работе административных органов управления (комиссии, проверки задания и др.);
- выполнение заданий директивных органов;
- проведение различных видов негосударственного обучения специалистов;
- составление, коррекция, развитие программ обучения, учебников, обучающих материалов и др.
- делегирование решения ряда проблем (аттестация, сертификация, подготовка некоторых директивных документов и др.) профессионалам;

Все сложности и беды улучшения качества стоматологической помощи на профессиональном уровне сводятся к тому, что для государственных стоматологических организаций профессиональные решения и рекомендации в нашей стране должны доходить в виде директивных документов административных органов здравоохранения. Однако последние из-за многих причин (бюрократия, непонимание профессиональных проблем, личностные отношения, безответственность и многое другое), либо не принимают профессиональных рекомендаций, либо выпускают их в искаженном виде (часто с большим опозданием), либо игнорируют их, допуская крупные промахи в работе и препятствует тем самым развитию качества медицинской и стоматологической помощи. В последнее время нарушение нормального взаимодействия представителей государственных и профессиональных уровней обеспечения качества медицинской помощи все чаще происходит из-за некомпетентности высшего уровня управления здравоохранением, непризнания им необходимости работы с профессионалами, игнорирования медицинских общественных организаций и мнения специалистов и т.п.

Это особенно ярко проявляется в многочисленных провалах различных программ и актов (административные реформы, пенсионная реформа, лекарственное обеспечение, работа ФОМС, отсутствие реального реформирования здравоохранения и др.). Самое удивительное, что все эти провалы не приводят ни к административным, ни к кадровым выводам и все остается по-прежнему.

Поэтому неудивительно, что некоторые благие инициативы по улучшению медицинской помощи исходят сейчас от аппарата Президента в виде хорошо финансируемых национальных проектов. Но такой подход не имеет системного решения и коренным образом не преобразует наше здравоохранение.

III. Учрежденческий уровень формирования качества стоматологической помощи

К нему относятся следующие мероприятия: (рис.7)
1. Создание условий (медицинских, организационных, управленческих, психологических др.) для притока и приема пациентов;
2. Технологическое обеспечение приема пациентов;
3. Организационно-управленческое обеспечение приема пациентов;
4. Кадровое обеспечение приема пациентов;
5. Информационное обеспечение приема пациентов;
6. Создание экономических и финансовых механизмов работы учреждений в соответствии с бюджетными, рыночными, страховыми и др. условиями работы;
7. Создание системы поощрения за качественную работу специалистов, за освоение новых технологий, за увеличение потока и приема пациентов во всех подразделениях клиники;
8. Требование плана лечения каждого больного и контроля за его выполнением;
9. Наличие системы ответственности за каждого больного, в первую очередь – персональной;
10. Оценке качества работы специалистов и принятия мер по его улучшению, по обучению персонала и др.

Большим преимуществом учрежденческого управления и регуляции качества стоматологической помощи является огромная роль главного врача, подобранного и воспитанного в хороших традициях персонала в оказании качественной стоматологической помощи населению. Корпус главных врачей стоматологических учреждений является сегодня одним из главных богатств нашей специальности, искренне заинтересованных в качестве стоматологической помощи и много делающих для этого.

Однако пределы возможностей стоматологической организации учреждений и их руководстве находятся в рамках имеющегося несовершенного законодательства, отсутствии многих необходимых директивных документов или игнорирования имеющихся административным руководством (ФОМС, вышестоящие организации и др.), дефицита бюджетного финансирования, полной зависимости от вышестоящего руководства, зачастую равнодушного и некомпетентного, пресечении многих инициатив и т.д. и т.п. Все это происходит в условиях требования высокого качества работы со стороны административных органов здравоохранения с одновременным игнорированием или невыполнением своих прямых обязанностей как представителей собственника в здравоохранении по поддержанию достойного уровня финансирования, обеспечения и развития подведомственных организаций и профессионального уровня управления. В таком положении учрежденческий уровень стоматологии не может развиваться или его развитие чрезвычайно затруднено, а работа специалистов не внушает оптимизма в возможности улучшения.

Все это порождает серый и черный рынок стоматологических услуг в государственных учреждениях, так как специалисты не могут достойно жить на предоставляемую бюджетом и законодательством заработную плату. В свою очередь, серый и черный рынок стоматологических услуг в учреждениях ведет к снижению качества работы, безответственности, круговой поруке и другим бедам, препятствующим нормальному развитию нашей специальности.

IV. Врачебный уровень формирования качества стоматологической помощи

К нему относятся следующие меры (рис.8):
1. Исполнение алгоритмов (стандартов) профилактики и лечения;
2. Информационное обеспечение лечения и согласия больного на лечение;
3. Профессиональная установка на качественное лечение и профилактику;
4. Хорошая технологическая подготовка, готовность и способность к постоянному самообразованию и совершенствованию;
5. Взаимосвязь оплаты труда и качества лечебно-профилактической работы, достойная оплата труда персонала.

Врачебный уровень качества стоматологической помощи характерен тем, что на нем пересекаются достоинства и недостатки всех предыдущих уровней управления и обеспечения качества стоматологической помощи – федерального, профессионального и учрежденческого. Любые недостатки вышестоящих уровней неизбежно отражаются на основном исполнителе стоматологической помощи населению – на качестве работы стоматолога. Если имеющиеся решения не обеспечивают прямой зависимости между качеством стоматологической помощи и достойной оплатой труда специалистов, то нельзя ожидать на врачебном приеме высокого качества работы. Неизбежно возникает один из вариантов дополнительного заработка специалиста до уровня, обеспечивающего достойную жизнь ему и его семье, что обычно выражается в возникновении в учреждении серой или черной системы оплаты труда и круговой поруки к такому подходу. В условиях серой экономики очень трудно обеспечивать и контролировать соблюдение всех принципов качественного лечения, начиная от психологической обстановки и завершая этическими принципами такого приема.

Мы в России сейчас живем примерно в описанной выше ситуации. Кто же в этом виноват? Самое неверное – находить виновника в исполнителе стоматологической помощи – стоматологе. Разве он виноват в том, что не способен обеспечить достойную жизнь своей семье на официальный заработок в государственном учреждении? Разве он виноват в том, что государственное стоматологическое учреждение не обеспечивается по бюджету необходимыми технологиями, оборудованием, материалами?

Для улучшения качества стоматологической помощи в реформировании нуждается вся система здравоохранения и для этого необходимы серьезные государственные решения, касающиеся финансирования и экономики здравоохранения, форм организации медицинских учреждений, стройного изменения управления здравоохранением, изменения статуса врача, предоставления больших прав медицинским организациям, их руководителям, и наконец, - глубоким изменением роли и положения врача в здравоохранении, этой коренной, главной фигуры, без улучшения положения которого бессмысленны любые другие меры.

Во второй части работы мы коснемся характеристики основных направлений, определяющих качество стоматологической помощи населению (рис.9).

В условиях перехода к рыночным отношениям пути влияния на качество работы стоматологов значительно изменяются и улучшаются. При этом можно выделить:
1) влияние рыночных механизмов;
2) внедрение современных эффективных технологий лечения;
3) административно-управленческие методы;
4) использование субъективных факторов.

1. Внедрение рыночных отношений должно сказаться на качестве работы стоматологов самым непосредственным образом. Следует предполагать, что этот фактор станет самым важным, поворотным пунктом улучшения ее качества. Здесь должны сработать ряд механизмов: (рис.10)

а) Конкуренция на медицинские услуги. Этот фактор появляется, когда медицинская услуга становится товаром, который можно и нужно купить. В этом случае покупатель – пациент стоматолога – старается приобрести наиболее приемлемую для него по цене, качеству, удобству, гарантиям стоматологическую помощь. Поэтому между стоматологами, стоматологическими учреждениями появится конкуренция, борьба за рынок стоматологических услуг. При этом главными показателями борьбы за рынок должны быть факторы стоимости стоматологической помощи, качества лечения и его комфортности. Эти факторы неизбежно повлекут за собой стремление повысить качество стоматологических услуг путем воздействия на все влияющие на ее компоненты – квалификацию специалистов, современные технологии, оплату труда и др. Поэтому появление рыночных отношений фактически автоматически влечет за собой стремление к улучшению стоматологической помощи специалистами и стоматологическими учреждениями. Те из них, кто сумеет этого добиться, выживут на рынке, приобретут и удержат пациентов, улучшат свои возможности к развитию. Качество лечения станет одним их факторов отбора в конкуренции на рынке.

б) Выбор пациентами врача, учреждения, формы оказания стоматологической помощи станут теми главными методами, которые будут использованы пациентами, предприятиями, страховыми компаниями для получения высококвалифицированной и комфортной стоматологической помощи. Эти же факторы должны определять и зарплату специалистов, становление и развитие стоматологических учреждений, которые сумеют адаптироваться к рыночным отношениям, а также наиболее удобные и выгодные для населения формы оказания стоматологической помощи. В описываемых условиях не останется места неудовлетворительной стоматологической помощи, плохой ее организации, завышенным ценам при несоответствующем качестве услуг. Слабо подготовленные стоматологи окажутся без пациентов, если не сумеют повысить качество своей работы.

Итогом свободного выбора врача неизбежно станет повышение качества его работы, резкая дифференциация в оплате, появление классных клиник, стремление к освоению новых технологий, миграция специалистов, повышенный спрос на обучение новым технологиям, желанию обновить оборудование, отремонтировать, реорганизовать клиники.

2. Стремление к использованию новых эффективных технологий лечения и профилактики должно стать одним из важнейших факторов улучшения качества стоматологической помощи (рис.11). В последние 30 лет в стоматологии сделан глубокий технологический прорыв, особенно по разделу кариесологии и профилактики, позволяющий резко повысить эффективность стоматологической помощи населению. К сожалению, недостаточное внимание, слабое финансирование, идеологические барьеры, субъективизм способствовали серьезному отставанию советской стоматологии от мирового технологического уровня достижений в профилактике и лечении стоматологических заболеваний. Отечественная промышленность не имела интереса к выпуску современных материалов, оборудования, инструментов, примитивная система распределения их через «Медтехнику» не могла предоставить выбора специалисту. В институтах не только не обучали, но даже не упоминались в учебниках наличие иных, более современных и передовых технологий.

Переход к рыночным отношениям резко изменил ситуацию. На образовавшемся рынке стоматологических товаров появились любые стоматологические изделия, у специалистов имеется возможность приобрести самые современные материалы, оборудование, инструменты. Вместе с тем, материальные возможности стоматологов и учреждений также возросли, хотя и не адекватно ценам. Стоматологическая общественность быстро пришла к пониманию того, что недопустимо, узнав о новых технологических возможностях, остаться в рамках прежних представлений. Появилось стремление к обучению, использованию новых технологий, их приобретению, для чего оказалось необходимым находить новые источники финансирования, формы работы, экономические подходы. Имеющиеся здесь трудности удается преодолеть не всем, особенно при отсутствии поддержки регионального руководства, главных врачей, руководства здравоохранением. Важным аспектом является и психологические стороны проблемы. Ни руководство регионов, ни руководство здравоохранением, ни население пока еще не могут понять и привыкнуть к тому, что переход к новым технологиям лечения и профилактики неизбежно связан с новой и очень высокой ценой, которую надо за них платить, а взять эти деньги практически можно либо у государства, либо у пациента. Государство, как известно, в настоящее время не обладает такими возможностями. Расходы на здравоохранение не выросли. Поэтому практически единственным источником дополнительного финансирования стоматологии являются деньги населения, предприятий, организаций, которые захотят платить за высококачественную стоматологическую помощь. К сожалению, ни имеющееся законодательство, ни МЗ России не сделали пока никаких шагов по введению складывающихся между здравоохранением и населением новых отношений в общепринятое и, главное, законное русло. Необходимо понять, что другого выхода нет. Теперь ни стоматологи, ни население никогда не откажутся ни от новых технологий, ни от предоставляемых ими возможностей.

Отдельно следует становиться на проблеме обучения новым технологиям. Существующая сейчас система постдипломного образования не удовлетворяет потребностей стоматологов, так как в большинстве клиник им не предоставляется рабочее место, нет необходимого оборудования, материалов, инструментов, а преподаватели нередко сами не владеют современными технологиями. Сейчас фактически произошел распад прежней системы постдипломного образования. Но на месте его пока нет новых государственных структур, способных удовлетворить потребности практики. Вместе с тем, в проблему обучения, естественно, вторгаются владельцы предприятий по производству стоматологических изделий и их дистрибьюторы. Они готовы создать и создают необходимые Центры обучения специалистов, но не имеют ни опыта, ни квалифицированных специалистов. Вероятно, уже возникают гибриды на базе распадающихся постдипломных кафедр и заинтересованных в продаже технологий компаний, которые смогут создать эффективно работающие Центры постдипломного обучения.

3. Административно-управленческие меры всегда были и будут одним из важных путей повышения качества работы специалистов (рис. 12). Главной из них должно стать внедрение профессиональных (отраслевых, медико-экономических, государственных) алгоритмов и стандартов работы стоматологов. Стандарты должны обеспечить качество работы стоматологов всех специальностей, выполняя при этом несколько функций. Содержание стандарта заключается в описании определенных технологических приемов диагностики и лечения, которые специалист должен применить для эффективного обследования и лечения больного. При этом стандарт, кроме медицинского, должен содержать в себе юридический аспект – права и обязанности врача и больного в их взаимоотношениях при лечении, а также экономический аспект – возможность оценки стоимости произведенных медицинским персоналом технологических приемов диагностики и лечения.

Стандарты должны использоваться для экспертизы качества диагностики и лечения путем сопоставления произведенных врачом действий со стандартом. Они также должны использоваться во всех конфликтных ситуациях, возникающих между пациентов и врачом, врачом и администрацией, врачом и страховой компанией, судом и др. На основе стандарта должны решаться проблемы ценообразования, рентабельности, экономических взаимоотношений.

Стандарты должны охватывать все сферы работы специалистов – подготовку и переподготовку кадров, оборудование и состояние рабочих мест, кабинетов и поликлиник, качество стоматологических изделий. Несоответствие данных показателей стандарту должно автоматически вести к запрету на работу на данном рабочем месте, кабинете, поликлинике, по конкретным технологиям, конкретному специалисту до ликвидации всех недостатков и приведения работ в соответствии со стандартом. Практически весь мир использует стандарт как главный механизм обеспечения качества медицинской помощи. Сейчас основная проблема для решения этого вопроса – составление стандартов. Это большой и кропотливый труд, который могут выполнить только квалифицированные специалисты (обычно в рамках Ассоциации стоматологов), связанный с существенными материальными затратами. Такой труд по составлению федеральных стандартов ведется сейчас МГМСУ и СтАР в пределах собственных средств.

Вместе с тем, надо видеть и недостатки стандартов. Каждый больной и его болезнь индивидуальны, персонифицированы. Поэтому стандарты не учитывают особенностей больных, болезней и их лечения. В стандартах главная частью должна быть их алгоритмизация – медицинская и технологическая направленность лечения. Слепое соблюдение стандартов может лишить врача творческого начала, индивидуального подхода, что, в итоге, может принести вред как больному, так и самому врачу. Поэтому главная роль стандартов должна быть определена как этиопатогенетическая направленность лечения, а выбор технологии всегда должен оставаться за врачом, в пределах его знаний и возможностей, особенностей больного и его болезни, а также согласия пациента на лечение.

Жизнь показывает, что только административно-организационных мер, возникновения рыночных отношений, внедрения новых технологий и обучения недостаточно для повышения качества стоматологической помощи населению. Нередкими являются факты, когда в хорошо организованных клиниках, с современным оборудованием и технологиями, работающими на базе рыночных отношений, больные получают некачественную стоматологическую помощь. Самое поразительное в том, что ее зачастую оказывают высококвалифицированные врачи, умеющие хорошо работать, имеющие соответствующие знания и опыт.

В чем же дело? Не меньшую, а в ряде случаев – решающую роль играет субъективный, человеческий фактор (рис.13). Мы его условно называем – профессиональная установка специалистов. Речь идет об убежденности специалиста в необходимости высококвалифицированного лечения пациентов всегда, всех, независимо от ранга, состояния зубов и полости рта, оплаты и др. факторов. При этом профессиональная установка стоматолога должна возникать под влиянием двух факторов – внутренней убежденности специалиста и внешних влияний. Внутренняя убежденность стоматолога в необходимости высококачественного лечения возникает в результате воспитания его как специалиста – обучения, общения с больными, сопереживания, понимания нужд и стремлений больного. Эта внутренняя убежденность должна иметь своим результатом постоянное стремление максимально помочь больному, не успокоиться до тех пор, пока ему не будет оказана максимально возможная стоматологическая помощь, достигнуты необходимые результаты лечения. Это качество должно заставить его обращаться к помощи других специалистов, к консультации, даже в передаче больного другому врачу, если он не может добиться необходимых результатов. Именно эта убежденность должна в первую очередь лежать в основе необходимости обучения, совершенствования специалиста. Советская стоматология, несмотря на все несовершенство ее технологий, организации и др., всегда имела немало таких специалистов, которые, работая без соответствующих возможностей, добивались блестящих успехов. Но вместе с тем нельзя не сказать и о том, что надлежащего воспитания специалистов в вышеуказанном духе не было, что объясняется многими причинами, которые мы здесь не обсуждаем.

Наряду с внутренней убежденностью специалиста о необходимости только качественной работы, в этой проблеме есть и немаловажный внешний фактор. Он заключается, прежде всего, в корпоративном мышлении – что скажут о работе специалиста его коллеги, как они оценят его работы, его умение, его квалификацию. Роль этого фактора резко увеличивается, когда в коллективе имеется много высококвалифицированных специалистов, болеющих за имидж клиники. В условиях рыночных отношений роль этого фактора также резко возрастает, так как в решение этой проблемы активно добавляется мнение пациентов, проблемы зарплаты и др. С учетом того, что процесс сертификации стоматологов сейчас в значительной степени передается в руки Ассоциации стоматологов, корпоративная роль - роль поручительства организации специалистов за качественную работу своего коллеги неизбежно резко возрастает, как и их взаимная ответственность.

Таким образом, обеспечение путей повышения качества работы стоматологов в новых условиях перехода к рыночным отношениям приобретает новый смысл и новые направления. Во многом его сейчас станут определять рыночные и профессиональные факторы. Их влияние необходимо учитывать в планировании всей работы стоматологической службы.

В заключение необходимо коснуться ряда вопросов, без правильного и целевого подхода к которым нельзя решать проблемы качества стоматологической помощи.

1. Постановка проблемы должна касаться повышения качества стоматологической помощи населению и содержать в себе всю совокупность решения ее как по уровням (государственный, региональный и т.д.), так и по направлениям (административно-хозяйственное, рыночное и т.д.), т.е. она должна быть системной;

2. Для повышения качества стоматологической помощи должен быть план этой работы, включающий в себя решение всех вопросов (во времени), от которых зависит качество стоматологической помощи с учетом важности каждого раздела;

3. Самое легкое, простое, и неэффективное решение лежит в подмене понятий регуляции и организации повышения качества стоматологической помощи ее контролем. Контроль качества, экспертиза качества стоматологической помощи – это наименее значимые и самые не эффективные меры в круге мероприятий по повышению качества стоматологической помощи. Сами по себе они малоэффективны и, в основном, необходимы для решения проблем конфликтологии. Но сейчас у нас в стране, к сожалению, повсеместно велико желание контролировать, делать экспертизу, наказывать и руководить. Это, естественно в десятки раз легче, чем провести даже самые простые меры по повышению качества стоматологической помощи. Конечно, «не пущать и запрещать» проще, чем реально готовить и выполнять действенные меры по качеству. Если посмотреть реальности в глаза, то сейчас повышением качества стоматологической помощи занимаются только руководители ряда стоматологических учреждений, врачи-стоматологи, проходя обучение и улучшая свою работу, заканчивая различные постдипломные курсы, где имеются возможности для обучения новым технологиям.

В других же руководящих и направляющих учреждениях создаются экспертные советы, назначаются эксперты, проводятся обучение экспертизе качества и т.д. К сожалению, не видно советов, приказов, директив по конкретным мерам, направленным на улучшение качества стоматологической помощи населению ни в Минздравсоцразвития, ни в Агенствах при нем, ни в ЦНИИСе. Отдельные, но серьезные шаги в этом направлении были сделаны лишь в СтАР, которая на протяжении ряда лет целенаправленно и регулярно обучала новым методам анестезиологии в стоматологии, реставрации и лечению зубов, эндодонтии, и др. Все это производилось силами стоматологической общественности, без государственных планов и средств на высоком профессиональном уровне.

Поэтому надо создавать совместные группы чиновников и профессионалов, которые бы готовили необходимые документы и мероприятия, способные реально влиять на качество стоматологической помощи.

4. Добиться повышения качества стоматологической помощи без выделения дополнительных средств на обучение персонала, закупку оборудования и материалов, пересмотра и принятия ряда законов, положений, директивных документов, без изменения статуса стоматологических организаций и положения стоматологов невозможно. Именно на решения этих проблем должна быть направлена работа всех звеньев государственного и профессионального управления здравоохранением и стоматологией.

Хотелось бы коснуться критериев качества стоматологической помощи (материалы В.Д. Вагнера).

Выделяются следующие основные положения:
1. Безопасность оказания помощи;
2. Клиническая эффективность;
3. Экономическая эффективность;
4. Своевременность оказания помощи;
5. Равенство всех пациентов в получении стоматологической помощи;
6. Активное участие пациента в получении стоматологической помощи (договор, информированное согласие)

Как следует из этого перечня, сравнивая его с уровнями и направлениями, обеспечивающими качество стоматологической помощи, вышеизложенные критерии в их позитивном виде могут быть достигнуты только в результате длительной работы по всем направлениям и на всех уровнях, определяющих и регулирующих качество стоматологической помощи населению (рис.14). Без такой работы невозможно достигнуть позитивных критериев стоматологической помощи. В этом плане экспертиза стоматологической помощи помогает только определить тот уровень качества стоматологической помощи, которого удалось достигнуть тому или иному региону, учреждению, врачу, определить, какие стоят дальнейшие цели и задачи, определить слабые места и допущенные ошибки, а также необходимые мероприятия по их устранению.

Наконец, уровень качества стоматологической помощи на практике выглядит как результативность работы всей системы оказания стоматологической помощи и определяется большим количеством показателей, начиная и кончая наличием возможности получить любой вид стоматологического лечения и профилактики.

Таким образом, управление и регуляция качества стоматологической помощи является многоуровневым и разнонаправленным процессом, требующим серьезного анализа и интеграции имеющегося состояния помощи и сведений о ней, объективной картины положения, глубокого поиска и творчества для принятия реальных и действенных мер по ее улучшению. В ее основе должен лежать системный подход и длительная всесторонняя целенаправленная работа.

1

В статье представлен анализ оказания стоматологической помощи взрослому населению в г. Уфе по актам экспертизы стоматологической помощи за 2013 год, дана оценка качества медицинской помощи. Среди анализированных карт больных женщины составили 66,3 %, мужчины – 33,7 %. Среди больных наибольшее количество было в возрастных группах 20–29 лет – 24,5 %, 50–59 лет – 19,4 % и 60–69 лет – 14,3 %. Среди обратившихся по поводу лечения кариозных зубов женщин было больше в 2,1 раза, чем мужчин (68,2 % против 31,8 %), по поводу пульпита соответственно в 2,8 раза больше (73,9 % против 26,1 %). Среднее количество страховых случаев по кариесу на каждого мужчину больше, чем на женщину, данный показатель по возрастным группам распределился следующим образом: 7,0 страховых случаев пришлось на группу 40–49 лет, 5,3 страховых случая – на 18–19 лет и 3,7 случая – на возраст 20–29 лет соответственно; на каждую женщину – 5,3 страховых случая в возрасте 18–19 лет, 4,6 случая в возрасте 20–29 лет и 4,3 случая в возрасте 30–39 лет. Дефекты при лечебных мероприятиях составили 17,6 % (155 из 882). Из них эксперты выявили следующие несоответствия стандартам: лечение отсутствующего зуба (2,4 %), отсутствие описания рентгенографии (2,0 %), отсутствие проведения контрольной рентгенографии при лечении осложнённых форм кариеса (6,8 %), проведенная некачественная обтурация корневых каналов (8,1 %), отсутствие документа об информированном согласии пациента на лечение (10,1 %), дублирование записей о проведенных мероприятиях ранее (12,2 %) и т.д.

страховой случай

городское население

экспертиза качества медицинской помощи

стоматологическая помощь

1. Денисова Е.И. К проблеме оказания стоматологической ортопедической помощи лицам пожилого и старческого возраста// Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН. – 2012. – № 1. – С.41–44.

2. Леонтьев В.К. Качество стоматологической помощи: системный подход, возможности управления и регуляции. 2013, статья. Availableat: http://www.e-stomatology.ru/publication/.

4. ФЗ от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 12.03.2014). «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

5. Эрк А.А., Сагин О.В, Суанов А.Н., Бостанджян Г.М. Организация контроля качества стоматологической помощи // Электронный научно-образовательный вестник «Здоровье и образование в ХХI веке». – 2012. – № 1. – С.8-14.

Стоматологическая помощь - вид первичной специализированной медицинской помощи, оказываемой при заболеваниях и повреждениях зубов, челюстей и других органов полости рта и челюстно-лицевой области. Укрепление здоровья населения невозможно без организации одного из наиболее массовых видов медицинской помощи, которым является стоматология . Качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата .

Улучшение качества стоматологической помощи населению является как медицинской, так и не менее значимой социальной и экономической проблемой. По мнению В.К. Леонтьева (2013), именно повышение качества работы специалистов, а не увеличение количества приема больных является главным резервом производительности труда стоматолога. Если медицинское значение улучшения качества стоматологического лечения общепонятно - снижение числа осложнений, улучшение состояния полости рта, сохранение здоровья, то социальные и экономические аспекты проблемы менее известны. Они заключаются в уменьшении числа визитов к врачу, снижении числа случаев повторного лечения, повышении производительности работы стоматолога, снижении экономических затрат на каждого больного в расчете на длительный период времени .

Отечественная стоматология прошла большой путь в попытках улучшения качества работы врачей. При этом в основном использовались организационно-управленческие меры в виде введения различных нормативов лечения, качественных показателей и, главное, методов контроля. Леонтьев В.К. (2013) считает, что возможности этого подхода были ограничены, так как контроль обычно носил ведомственный характер и был слабо эффективен, лечение каждого больного проконтролировать было невозможно. Кроме того, качество лечения, независимо от контроля, всегда лежит в пределах эффективности применяемых методов лечения, которые не отличались современностью и новизной.

Введение медицинского страхования привело к организации вневедомственного контроля качества стоматологической помощи страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами обязательного медицинского страхования (ОМС). Необходимо признать, что оценка социальных, медицинских и правовых положений, сложившихся в стоматологической практике на современном этапе, диктует необходимость создания организационной структуры, способной обеспечить совершенствование механизма контроля качества стоматологических услуг как для предотвращения, так и для разрешения конфликтов между пациентами и стоматологическими организациями .

Цель исследования. Изучение качества оказания стоматологической помощи в муниципальных стоматологических поликлиниках города Уфы.

Материалы и методы. Было выкопировано 882 карты экспертной оценки качества лечения в поликлинике, заполненные экспертами страховых медицинских компаний. В картах экспертной оценки отражалась следующая информация: пол, возраст больного, период проведенного лечения, диагноз, проведенные диагностические и лечебные мероприятия, оценка качества диагностики и лечения.

Результаты исследования. Среди анализированных карт больных женщины составили 66,3 %, мужчины - 33,7 %. Среди больных наибольшее количество было в возрастных группах 20-29 лет - 24,5 %, 50-59 лет - 19,4 % и 60-69 лет - 14,3 %. Среди обратившихся по поводу лечения кариозных зубов женщин было больше в 2,1 раза, чем мужчин (68,2 % против 31,8 %), по поводу пульпита соответственно в 2,8 раза больше (73,9 % против 26,1 %). Среди женщин превалировала возрастная группа 20-29 лет (39,0 %), 50-59 лет (14,3 % и 60-69 лет (13,3 %). Большинство мужчин оказались в возрастной группе 40-49 лет (28,6 %), 20-29 лет (22,4 %) и 50-59 лет (17,3 %). Обратившиеся по поводу осложненных форм кариеса, таких как пульпит и периодонтит, по возрасту отличались. Так, с пульпитом среди женщин было больше возрастных групп 20-29 лет (25,3 %), 50-59 лет (50-59 %) и 60-69 лет (20,8 %) соответственно. По поводу пульпита большая часть мужчин обратилась в возрасте 50-59 лет (33,3 %), 30-39 лет (29,4 %) и 20-29 лет (19,6 %). Что касается такой формы осложненного кариеса, как периодонтит, среди обратившихся доля возрастной группы 50-59 лет составила 30,6 %, в 30-39 лет - 23,6 %, в 70-79 лет - 23,6 % и 60-69 лет - 11,1 %. Среди женщин на первом месте была возрастная группа 60-69 лет (25,4 %), на втором месте также, как и у мужчин, две возрастные группы - 20-29 и 40-49 лет (по 23,8 % соответственно), на третьем - 50-59 лет (16,2 %).

Изучение структуры обращений по заболеваниям показало, что на первом месте был кариес (36,5 %), на втором - периодонтит (25,6 %), на третьем - пульпит (23,5 %) и на четвертом - пародонтит (14,4 %).

Каждый пациент в течение года может обратиться за стоматологической помощью не только один раз. Чаще всего пациенты боятся и откладывают визит к стоматологу, тем самым накапливая несколько заболеваний зубов и полости рта.

Страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию .

Среднее количество страховых случаев по диагнозу кариес было примерно одинаковым у мужчин и женщин (соответственно 3,0 и 3,2), но имелись различия по возрастным группам. Так, среднее количество страховых случаев по кариесу у мужчин в возрастной группе 40-49 лет составило 7,0 случаев, в возрастной группе 18-19 лет - 5,3 и в возрастной группе 20-29 лет - 3,7 страховых случаев. У женщин распределение страховых случаев по кариесу пришлось на более молодые возрастные группы: 5,3 страховых случая в возрасте 18-19 лет, 4,6 - в возрасте 20-29 лет и 4,3 - в возрасте 30-39 лет.

В целом среднее количество страховых случаев по поводу пульпита также было одинаковым как у мужчин, так и у женщин (по 1,5 страховых случая), но также имелись различия по возрастным группам. Так, 5,7 страховых случаев пришлось на женщин в возрасте 70-79 лет, 2,5 случая - на возраст 60-69 лет и 2,1 случая на возраст 20-29 лет. У мужчин среднее количество страховых случаев больше всего в возрасте 30-39 лет - 2,5 случая, в возрасте 40-49 лет - 2,3 случая и в возрасте 20-29 лет - 2,1 случая.

Среднее количество страховых случаев по поводу периодонтита было в 1,7 раза больше среди мужчин по сравнению с женщинами (2,2 и 1,3 страховых случая соответственно). Наибольшее количество страховых случаев по поводу периодонтита у мужчин наблюдалось в возрастной группе 70-79 лет (7,0 страховых случаев), на втором месте были возрастные группы 30-39 и 50-59 лет (по 2,8 случаев), на третьем - возрастная группа 60-69 лет (2,0 случая). В среднем на каждую женщину в возрасте 60-69 лет пришлось по 2,8 страхового случая, в возрасте 40-49 лет - 2,6 случаев и 70-79 лет - по 2,0 страховых случаев (табл.1).

Таблица 1

Распределение страховых случаев по диагнозу в зависимости от пола и возраста

Возрастные группы	Среднее количество страховых случаев
					периодонтит
80 лет и старше

Экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертами страховых медицинских организаций на основе «Медицинской карты стоматологического больного» (ф. 043/у). Данные проведенной экспертизы вносятся экспертами страховых организаций в «Карту экспертной оценки качества лечения в поликлинике». В карте экспертной оценки указывается все посещения пациентов за год.

Анализ показал, что несоответствие диагностических мероприятий стандартам оказания медицинской помощи было в 14,3 % случаев (126 из 882 соответственно), которые включали в себя: несоответствие при лечении кариеса в 36,5 % случаев, при лечении пульпита - 23,5 %, при лечении периодонтита - 25,2 %, при лечении пародонтита - 14,8 % (табл. 2).

Таблица 2

Структура несоответствия диагностических мероприятий

Дефекты заполнения медицинских карт стоматологического больного были следующие: на первом месте - не отмечен исход лечения (55,1 %), на втором месте - не заполнена зубная формула (34,1 %), на третьем - не указана дата обращения пациента за стоматологической помощью (12,7 %), на пятом - не указан зуб, который пролечили (7,0 %), на шестом - не отмечено количество посещений (4,6 %) и на седьмом месте - не указан диагноз (2,4 %). Также были и такие замечания в заключениях эксперта, как недостаточный сбор анамнеза (22,4 % случаев), отсутствие записей об имеющихся хронических заболеваниях (18,5 %), неразборчивость записей (12,2 %), некорректное ведение медицинской документации (5,1 %) (табл. 3).

Таблица 3

Дефекты заполнения медицинских карт стоматологического больного (в %)

Дефекты заполнения медицинских карт	Количество актов
		в % к итогу
Не отмечен исход лечения
Не заполнена зубная формула
Не указана дата обращения
Не указан зуб
Не отмечено количество посещений
Не указан диагноз

Дефекты при лечебных мероприятиях составили 17,6 % (155 из 882). Из них эксперты выявили следующие несоответствия стандартам: лечение отсутствующего зуба (2,4 %), отсутствие описания рентгенографии (2,0 %), отсутствие проведения контрольной рентгенографии при лечении осложнённых форм кариеса (6,8 %), проведенная некачественная обтурация корневых каналов (8,1 %), отсутствие документа об информированном согласии пациента на лечение (10,1 %), дублирование записей о проведенных мероприятиях ранее (12,2 %) и т. д.

В заключениях эксперта были указаны замечания о завышении количества УЕТ, о недостаточной информации в анамнезе заболевания, с которым пациент обратился за стоматологической помощью, об имеющихся сопутствующих хронических заболеваниях. Недостаточный или формальный сбор анамнеза заболевания и хронических заболеваний не позволяют в полной мере представить полную ситуацию о заболевании, а также могут усугубить или удлинить период лечения, влияют на выбор лекарственных препаратов, с которым необходимо провести эффективное лечение.

Таким образом, анализ карт экспертной оценки качества лечения позволил выявить основной контингент населения, который обращается за стоматологической помощью, дефекты ведения медицинской документации, дефекты проведенных лечебно-диагностических мероприятий, уровень квалификации врачей-стоматологов при оказании стоматологической помощи.

Рецензенты:

Ахмадуллина Х.М., д.м.н., профессор, директор Института психологии и социальной работы академии ВЭГУ, г. Уфа.

Хуснутдинова З.А., д.м.н., профессор, зав. кафедрой охраны здоровья и безопасности жизнедеятельности ФГБОУ ВПО «Башкирский государственный педагогический университет им. М. Акмуллы», г.Уфа.

Библиографическая ссылка

Фазлиахметова Г.Р. О КАЧЕСТВЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ // Современные проблемы науки и образования. – 2014. – № 4.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=14060 (дата обращения: 01.02.2020). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

По профилю «стоматология» в настоящее время оказывается медицинскими организациями на территории Российской Федерации в порядке и по правилам, регламентированным двумя основными нормативными правовыми актами:

• Приказ Минздравсоцразвития России от 7 декабря 2011 г. № 1496н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях» (Зарегистрирован в Минюсте РФ 27.01. 2012. регистрационный № 23035, опубликован 21.03.2012. в «РГ», федеральный выпуск № 5734, вступил в силу с 01.0.2012.);
• Приказ Минздравсоцразвития России от 13 ноября 2012 года № 910н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями» (Зарегистрирован в Минюсте РФ 20.12.2012, регистрационный № 26214, опубликован 11.04.2013. в «РГ», специальный выпуск № 6054, вступил в силу с 21.04.2013.) (действует и применяется в ред. Приказа Минздрава РФ от 17.06.2013 года № 469н) (далее по тексту также ).

Соблюдение стандартов медицинской помощи

При оказании медицинской помощи по профилю «стоматология» взрослым больным и детям со стоматологическими заболеваниями в рамках системы обязательного медицинского страхования медицинской организацией наряду с обозначенными выше порядками медицинской помощи применяются стандарты медицинской помощи . В случае предоставления медицинских услуг по профилю «стоматология» частными лечебными организациями соблюдение стандартов медицинской помощи хоть и является обязательным, но их выполнение регламентировано не так строго: по желанию пациента лечащий врач может выйти за их пределы или сделать некоторые отступления.

Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях

Настоящий Порядок (далее по тексту статьи «Порядок» означает Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях, утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 07.12.2011. № 1496н) устанавливает правила оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях медицинскими организациями, независимо от их организационно-правовой формы. Иными словами, медицинская помощь взрослому населению по профилю «стоматология» оказывается на основании одних правил, обязательных для соблюдения государственными и негосударственными медицинскими лечебными учреждениями при , так и бесплатных медицинских услуг . Порядок оказания медицинской помощи детям по профилю «стоматология» в данной статье не рассматривается.

Стоматологические заболевания

Прежде стоит сказать, что стоматоло́гия (от др. греч. στόμα — рот + λογος — слово) — раздел медицины, объектом изучения которого являются зубы, их строение и функционирование, заболевания зубов, соответствующих методов профилактики и лечения зубов, а также болезни полости рта, челюстей и пограничных областей лица и шеи.

Стоматологические заболевания, таким образом, исходя из выше предложенного определения «стоматологии», можно обозначить как различного рода заболевания органов полости рта, в частности, зубов, десен, челюстей и проч., а также заболевания пограничных областей лица и шеи.

Пункт 2 Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях закрепляет, что оказание медицинской помощи взрослому населению осуществляется при стоматологических заболеваниях зубов, пародонта, слизистой оболочки рта, языка, слюнных желез, челюстей, лица и головы, которые включают в себя:

• поражения зубов (кариозные, некариозные и другие)
• травмы (острые и хронические)
• заболевания пародонта, слизистой оболочки рта, языка, слюнных желез, челюстей, лица и головы (острые, хронические, специфические воспалительные, онкологические*)
  * в случае выявления в ходе оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях симптомов онкологического заболевания, медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи онкологическим больным, утвержденным
• аномалии, дефекты и деформации развития зубов, челюстей, лица и головы, их предпосылки и последствия

Виды медицинской помощи при стоматологических заболеваниях и условия ее оказания

Как обозначено в пункте 3 Порядка медицинская помощь взрослому населению при стоматологических заболеваниях оказывается в виде:

• (далее по тексту также ПМСП), которая, как закреплено в статье 33 Федерального закона «Об основах охраны здоровья в Российской Федерации» № 323-ФЗ (далее по тексту также ФЗ № 323) является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения. Первичная медико-санитарная помощь согласно пункту 6 статьи 33 ФЗ № 323 оказывается в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара;
• , которая в соответствии с положениями статьи 35 ФЗ № 323 оказывается гражданам при заболеваниях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства, в том числе бесплатно медицинскими организациями государственной и муниципальной систем здравоохранения, в амбулаторных и в стационарных условиях. При оказании скорой медицинской помощи в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация.
• , в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, которая в силу статьи 34 ФЗ № 323 оказывается врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь как обозначено в пункте 2 статьи 34 оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.

Заметим, что в отношении каждого из указанных выше видов медицинской помощи разработан и применяется (подлежит обязательному применению всеми медицинскими организациями) свой особый специальный порядок оказания медицинской помощи.

Медицинские услуги по профилю «Стоматология»

Необходимо подчеркнуть также и то, что из всех перечисленных видов медицинской помощи, которая может быть оказана взрослым больным при стоматологических заболеваниях, превалирующей является первичная медико-санитарная помощь (ПМСМ). Вероятно, это происходит потому, что ПМСП в отличие от специализированного вида медицинской может оказываться в амбулаторных условиях. Применительно к профилю «стоматология» ПМСП представлена в 2 (два) подвидах: доврачебная и специализированная. При этом доврачебная медицинская помощь по профилю «стоматология» представлена такими услугами как: рентгенология, сестринское дело, стоматология, стоматология профилактическая, стоматология ортопедическая, пр. Специализированная медицинская помощь по профилю «стоматология» представлена такими услугами как: стоматология общей практики, стоматология ортопедическая, стоматология терапевтическая, стоматология хирургическая, челюстно-лицевая хирургия, пр.

Врачебная первичная медико-санитарная помощь по профилю «стоматология» не, оказывается.

Высокотехнологичная медицинская помощь в стоматологии

Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи утвержден , вступившим в силу 1 января 2014 года (Зарегистрирован в Минюсте РФ 25 декабря 2013 года, регистрационный номер 30804). Применительно к профилю «Стоматология» указанный выше нормативно-правовой акт не выделяет каких-либо видов высокотехнологичной медицинской помощи. Однако они присутствуют в смежной со стоматологией области - «Челюстно-лицевая хирургия»:

• реконструктивно-пластические операции при врожденных пороках развития черепно-челюстно-лицевой области;
• реконструктивно-пластические операции по устранению обширных дефектов и деформаций мягких тканей, отдельных анатомических зон и (или) структур головы, лица и шеи;
• реконструктивно-пластические операции по устранению обширных дефектов костей свода черепа, лицевого скелета;
• реконструктивно-пластические, микрохирургические и комбинированные операции при лечении новообразований мягких тканей и (или) костей лицевого скелета с одномоментным пластическим устранением образовавшегося раневого дефекта или замещением его с помощью сложного челюстно-лицевого протезирования и проч.

Формы оказания медицинской помощи при стоматологических заболеваниях

Согласно правилам пункта 4 статьи 32 Федерального закона «Об охране здоровья граждан» медицинская помощь при стоматологических заболеваниях может быть оказана в одной из ниже представленных форм:

• острые заболевания, состояния, обострение хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента
• Неотложная МП внезапные острые заболевания, состояния, обострение хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента
• Плановая МП профилактические мероприятия при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью

В состояниях, представляющих угрозу жизни, медицинская помощь взрослому населению при стоматологических заболеваниях может быть и должна быть оказана в экстренной форме. В соответствии с пунктом 2 статьи 11 ФЗ № 323 медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается. Обязанность медицинской организации по оказании гражданам медицинской помощи в экстренной форме прямо закреплена в подпункте 1 пункта 1 статья 79 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Медицинские вмешательства при оказании стоматологической помощи

Медицинская помощь взрослому населению при стоматологических заболеваниях предусматривает выполнение следующих мероприятий, необходимых для профилактики, восстановления и поддержания здоровья граждан, перечисленных в пункте 4 Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях:

• профилактические (в том числе профилактические медицинские осмотры, которые рекомендуется проводить 1 раз в год).
• лечебные
• диагностические
• реабилитационные

Медицинские работники в стоматологии

Обозначенные выше мероприятия, являющиеся составной частью того либо иного вида медицинской помощи, оказываются следующими специалистами:

• Врачи стоматологического профиля
  • врачи-стоматологи-терапевты
  • врачи-стоматологи-хирурги
  • врачи-стоматологи ортопеды
  • врачи ортодонты
  • врачи-челюстно-лицевые хирурги
  • врачи-стоматологи общей практики
• Фельдшеры и врачи других специальностей (При выявлении признаков стоматологического заболевания указанными медицинскими работниками после проведения мероприятий, направленных на устранение состояний, представляющих угрозу жизни, и на устранение боли, пациент направляется в медицинскую организацию для оказания медицинской помощи врачами стоматологического профиля.)
• Зубные врачи
• Зубные техники
• Гигиенисты стоматологические

Оказание медицинской помощи при стоматологических заболеваниях

Медицинская помощь взрослому населению при стоматологических заболеваниях оказывается в рамках медицинских организаций либо их структурных подразделений, а именно:

• в стоматологических поликлиниках;
• в отделениях/кабинетах стоматологического профиля в медицинских организациях;
• в стоматологических кабинетах в образовательных учреждениях среднего, высшего и послевузовского профессионального образования, призывных пунктах, на предприятиях и в организациях;
• в мобильных стоматологических кабинетах;
• в хирургических челюстно-лицевых и стоматологических отделениях стационара.

Для каждой из перечисленных выше структурных единиц, в рамках которых может быть оказана медицинская помощь по профилю «стоматология», Порядок предусматривает следующие базовые условия:

• Положение об организации деятельности
• Рекомендуемые штатные нормативы персонала (не распространяются на медицинские организации частной системы здравоохранения)

Стоматологические поликлиники

В целях обеспечения единого подхода к на территории Российской Федерации Порядок предусматривает следующие нормативно-правовые регламенты:

• Приложение № 1. Положение об организации деятельности стоматологической поликлиники
• Приложение № 6. Рекомендуемые штатные нормативы медицинского и другого персонала стоматологической поликлиники
• Приложение № 11. Стандарт оснащения стоматологической поликлиники:
  • Стандарт оснащения отделения (кабинета) общей практики стоматологической поликлиники
  • Стандарт оснащения отделения (кабинета) терапевтической стоматологии стоматологической поликлиники
  • Стандарт оснащения отделения (кабинета) хирургической стоматологии стоматологической поликлиники
  • Стандарт оснащения отделения (кабинета) ортопедической стоматологии стоматологической поликлиники
  • Стандарт оснащения стоматологической (зуботехнической) лаборатории стоматологической поликлиники
  • Стандарт оснащения ортодонтического отделения (кабинета) стоматологической поликлиники
  • Стандарт оснащения физиотерапевтического отделения (кабинета) стоматологической поликлиники
  • Стандарт оснащения рентгенологического отделения (кабинета) стоматологической поликлиники
  • Стандарт оснащения кабинета функциональной диагностики в стоматологии стоматологической поликлиники
  • Стандарт оснащения мобильного стоматологического кабинета
  • Стандарт оснащения централизованного стерилизационного отделения (блока) стоматологической поликлиники

Отделения/кабинеты стоматологического профиля в медицинских организациях

Применительно к организации работы отделений либо кабинетов стоматологического профиля в медицинских организациях Порядком предусмотрено следующее:

• Приложение № 2. Положение об организации деятельности отделений (кабинетов, лаборатории) стоматологического профиля в медицинских организациях, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь.
• Приложение № 7. Рекомендуемые штатные нормативы медицинского и другого персонала отделения (кабинета, лаборатории) стоматологического профиля в медицинских организациях, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь
• Приложение № 12. Стандарт оснащения отделений (кабинетов, лабораторий) стоматологического профиля в медицинских организациях, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь:
  • Стандарт оснащения отделения (кабинета) общей практики в медицинских организациях, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь
  • Стандарт оснащения отделения (кабинета) терапевтической стоматологии в медицинских организациях, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь
  • Стандарт оснащения отделения (кабинета) хирургической стоматологии в медицинских организациях, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь
  • Стандарт оснащения отделения (кабинета) ортопедической стоматологии в медицинских организациях, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь
  • Стандарт оснащения стоматологической (зуботехнической) лаборатории в медицинских организациях, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь
  • Стандарт оснащения ортодонтического отделения (кабинета) в медицинских организациях, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь
  • Стандарт оснащения рентгенологического отделения (кабинета) в медицинских организациях, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь

Стоматологические кабинеты в образовательных учреждениях, призывных пунктах, на предприятиях и в организациях

Работа стоматологических кабинетов в образовательных учреждениях, призывных пунктах, на предприятиях и в организациях строится с учетом следующим предусмотренных Порядком требований:

• Приложение № 3. Положение об организации деятельности стоматологического кабинета в образовательных учреждениях среднего, высшего и послевузовского профессионального образования, призывных пунктах, на предприятиях и в организациях.
• Приложение № 8. Рекомендуемые штатные нормативы медицинского и другого персонала стоматологического кабинета в образовательных учреждениях среднего, высшего и послевузовского профессионального образования, призывных пунктах на предприятиях и в организациях.
• Приложение № 13. Стандарт оснащения стоматологического кабинета в образовательных учреждениях среднего, высшего и послевузовского профессионального образования, призывных пунктах, на предприятиях и в организациях

Мобильные стоматологические кабинеты

Мобильные стоматологические кабинеты организованы и действуют в соответствии со следующими нормативно-правовыми актами, являющимися Приложениями к Порядку:

• Приложение № 4. Положение об организации деятельности мобильного стоматологического кабинета
• Приложение № 9. Рекомендуемые штатные нормативы медицинского персонала мобильного стоматологического кабинета

Хирургические челюстно-лицевые и стоматологические отделения стационара

Хирургические челюстно-лицевые и стоматологические отделения стационара функционируют в медицинских организациях в соответствии с нижепредставленными Приложениями к Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях:

• Приложение № 5. Положение об организации деятельности хирургического челюстно-лицевого и стоматологического отделения стационара
• Приложение № 10. Рекомендуемые штатные нормативы медицинского персонала хирургического челюстно-лицевого и стоматологического отделения стационара (из расчета на 30 коек)

* - это регулярная подборка наиболее важных нормативных документов и судебной практики в сфере здравоохранения